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Management of Stillbirth
Jeanette Smith
Documento de American College of Obstetricians and Gynecologists and the
Society for Maternal-Fetal Medicine
AJOG-
febrero 2020 en prensa
El óbito es una de las complicaciones frecuentes en
obstetrician- 1 en 160 embarazos en USA (1 en 100 en HPR).
Definicion- Nacido sin vida (ausencia de respiración, latidos
del corazón, pulsación del cordón umbilical, o movimientos definidos de
músculos voluntarios).
Se considera el nacido de más de 20 semanas o si no se conoce
las semanas , mayor de 350g (que es el p 50 a las 20 s).
La finalización de fetos pre viables (como por rpm) se
excluyen de esta estadística.
El término óbito viene siendo desplazado por muerte fetal
Aspectos
sociodemográficos asociados hay grandes diferencias en la
influencia socioeconómica y racial. En USA raza negra es asociado a altas tasas
(a su vez tienen alto índice de obesidad- HA y diabetes).
Gestaciones
múltiples tienen 2.5 veces más
óbitos que los embarazos simples.
Aumentan con edad gestacional y es más frecuente en monocoriónicos.
Historia
Obstétrica El antecedente de óbito es un riesgo significativo x
2. El antecedente de RCIU también es de
riesgo. El antecedente de cesárea conforma un riesgo en algunos estudios y en
otros no.
Multiparidad antecedentes de 3 o más partos
Sexo fetal –hay
diferencias significativas de óbitos masculinos ( razón desconocida).
Edad
materna- Más de 35 y menos de 15 son factores de riesgo
independientes
Comorbilidades
asociadas a óbito - HTA y
diabetes- y otras menos frecuentes.
Trombofilias
adquiridas Síndrome antifisfolipídico
Obesidad y
ganancia ponderal hay una
relación lineal y riesgo de óbito (también aborto).
Sustancias
Meta-anfetaminas- cocaína y tabaco, en este caso aumento del riesgo de , y los
fumadores pasivos también. 1 a 9 cigarrillos día aumenta 9%, más de 10- 52%.
Técnicas de
asistencia reproductiva FIV ICSI x2 o x3 como factores independientes.
Potenciales causas Una proporción significativa , no
obstante, permanecen como no explicables
RCIU. El mayor
contribuyente a los óbitos y tanto más cuanto menor el percentil de
crecimiento. La restricción del crecimiento fetal está asociado con algunas
aneuploidías fetales, infección fetal, tabaquismo materno, hipetensión, enfermedad
autoinmune, obesidad y diabetes, que también modifican el riesgo de muerte
fetal.
DPPNI- contribuye
con 10% de óbitos , está asociada a la cocaína-tabaco etc. Otras causas menos frecuentes es la
hemorragia feto materna sin DPPNI, los coriangiomas,coriocarcinomas.
ANOMALÍAS
CROMOSÓMICAS Y OTRAS GENÉTICAS- Las anomalías cromosómicas
contribuyen hasta un 12 % de lo óbitos. Pero el cariotipo sub estima la
proporción de alteraciones genéticas, primero que el cultivo celular falla 50%
en el caso de óbitos,( lo que menos falla en el cultivo de vellosidades
placentarias.) si adicionamos estudio microarray
mejora un 42% el diagnóstico- (aunque microarray no detecta traslocaciones)
Microarray no tiene problemas de cultivo, por lo que lo hace la técnica de
elección en óbitos.
Hay enfermedades autosómicas que contribuyen al óbito como
las displasias esqueléticas- síndrome QT etc , 20% de los óbitos tienen
dismorfias.
INFECCIONES
las infecciones
contribuyen entre 10 al 20%, (es mayor es en los países subdesarrollados.) la
infección produce óbito por infección fetal, o por disfunción placentaria por
la infección, enfermedad materna severa o por desencadenar parto de pre
término.
Los más comunes son estrepto B- E coli- Sífilis y listeria ,
luego enfermedades virales.
PATOLOGÍA DEL
CORDON- contribuye en un 10%- Atrapamiento del cordón, vasa previa,
trombosis, procidencia son las
patologías más comunes.
MANEJO
¿Cuáles son
los componentes esenciales de una evaluación de muerte fetal?
La evaluación de una muerte fetal debe incluir autopsia
fetal; examen macroscópico e histológico de la placenta, cordón umbilical y
membranas; y evaluación genética
EXAMEN DE
LA PLACENTA MACROSCÓPICO
Es esencial y frecuentemente omitido. Areas de
desprendimiento, inserción velamentosa del cordón y vasa previa, trombosis del
mismo. Aspecto inflamatorio infeccioso etc. En embarazo múltiple además corionicidad
y anastomosis.
Además el estudioanatomo patológico
EXAMINACIÓN MACROSCOPICO DEL FETO-
por personas
experimentadas debe incluir las mediciones antropométricas y sacar fotos de
cuerpo- cara -manos -pies para consultar con especialista después. La autopsia
debe ser siempre ofrecida, que la que aporta más datos.
Si no se permite esta, sacar RX con visión anterior-
posterior y lateral, y ecografías puede
determinar la causa no reconocida. Si se permite hay que seguir la guía de
autopsia perinatal.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los análisis genéticos siempre están indicados. Especialmente
en dismorfias- anomalías del crecimiento, hydrops etc. Microarray es
fundamental pero complementar con cariotipo si es que se logra cultivo porque
ve traslocaciones y mosaisismo que el microarray no.
Los mejores sitios para toma es la inserción del cordón en la
placenta-muestras de tejidos internos- la muestra de piel es sub óptima.
EVALUACIÓN MATERNA
(además de lo habitual) Test de Kleihaur-Betke ante eventual
hemorragia feto materna
Búsqueda de síndrome antifosfolipídico especialmente si se acompañó
de rciu- testear lupus b2 glicoproteína y cardiolipinas. Sin embargo, no se recomiendan las pruebas de
trombofilias hereditarias.
En que grado fueron útiles los diferentes componentes para
aclarar la causa
Patología placentaria 65%
Necropsia ………………43%
Genetico y microarray.
12%
Antifosfolipídico 11%
Hemorragia feto materno 6%
Otros…. Sífilis –parvovirus- glucemia 2% aprox.
¿Cuáles son
las opciones para el manejo del embarazo actual después de la confirmación de
un diagnóstico de muerte fetal?
Modo de nacimiento- no depende del óbito, no es urgente los
trastornos de la coagulación secundarios son muy infrecuentes, aunque la
mayoría prefiere de inmediato.
Qué
servicios de apoyo y asesoramiento clínico se deben ofrecer al paciente?
Apoyo emocional- comunicación clara de los resultados. Buena comunicación
con la familia – reconocimiento de aspectos religiosos y culturales- salud
mental grupos de ayuda. Devolución con los resultados finales-
Para la
paciente con antecedentes de muerte fetal inexplicada en un embarazo anterior,
cómo ¿Debe alterarse el manejo clínico en embarazos posteriores?
La evidencia de recurrencia (cuando es inexplicable) es
controversial y limitada.
No es el caso de cuando se detecta causa o factores de riesgo
donde puede ser cuantificado dependiendo del caso.
Momento del nacimiento- Dependiente de la causa identificada pero
nunca sobrepasar 39 semanas donde el riesgo supera al beneficio. La ansiedad
materna por el antecedente de óbito puede justificar el nacimiento entre 37 y 38 -6
