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First trimester preeclampsia
screening and prediction
Piya Chaemsaithong MD, PhD,
Daljit Singh Sahota PhD y Liona C. Poon MBBS
American Journal of Obstetrics
and Gynecology 2020 in press
La “
International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy” (ISSHP) ha propuesto sub-clasificar la
pre-eclampsia (PE) según la edad gestacional en el momento del parto porque la
evidencia sugiere que la enfermedad de inicio temprano y tardío tiene
diferentes vías fisiopatológicas y etiológicas
La PE de inicio temprano (con parto
antes de 34 S.) se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos maternos
y perinatales que las de inicio tardío (con parto luego de 34 S) gestación) .
Se ha demostrado que la aspirina en
dosis bajas a 150 mg al día administrada a mujeres de alto riesgo desde <16
semanas hasta 36 semanas de gestación reduce la tasa de preeclampsia prematura.
Una pregunta clave que ha surgido de
investigaciones recientes se relaciona con cuál debería ser el enfoque de
detección apropiado para identificar a las mujeres en riesgo de PE.
El “ACOG”, “The United
States Preventive Services Task Force” (USPSTF) , la “Society for Maternal-Fetal Medicine” , la “American
Diabetes Association” y “NICE” en Inglaterra recomiendan en formas
similares- AAs basado en enfoque de pacientes de riesgo, (con algunas diferencias
en los factores considerados).
La evidencia que respalda estas
recomendaciones se basa principalmente en estudios epidemiológicos
retrospectivos de asociaciones entre factores de riesgo individuales y el desarrollo
de PE.
La mayoría de los estudios no han diferenciado
los factores de riesgo según la gravedad de la PE.
Los estudios recientes evidencian muy
mala performance de este sistema de detección, la que más rinde es la lista
extendida de (USPSTF), recientemente adoptada por ACOG , (además muchas PE se dan en pacientes sin
riesgo).
Los algoritmos de regresión logística
determinan que los factores más importantes asociados para PE precoces – son- origen afro + HTAC + antecedente de PE en
embarazo anterior + técnicas de reproducción asistida.
Para PE tardía son edad materna + obesidad + Historia Familiar más PE en embarazo anterior.
Es posible que los marcadores biológicos aislados, que en sí mismos no muestran rendimiento, sí lo hagan si se incorporan a análisis multivariables.
De hecho la
combinación de marcadores moleculares ya mejora el rendimiento de estos
considerados en forma aislada.
Hay 16 modelos publicados, de los
cuales 5 están validados (4 para el primer trimestre y 1 para el segundo) de
esos 5 sólo 1 esta validado fuera de USA. (Poon et al)
Otro modelo fuera de USA es el de Fetal
Medicine Foundation (FMF), que combina riesgo, con pulsatibilidad de la
uterina(UtA-PI) y el marcadores molecular (PAPP-A).
La mayoría de los modelos no están
validados ni interna ni externamente
The Fetal
Medicine Foundation prediction models
Originalmente, los modelos de
predicción de la FMF se derivaron de datos de mujeres embarazadas de varios
grupos raciales recopilados en hospitales de Londres, Reino Unido y sus
alrededores. La primera versión de los modelos de predicción se describió en un
estudio de detección prospectivo que incluyó 7797 embarazos únicos con 157
casos (2%) de preeclampsia.
Utilizando análisis de regresión
logística multivariable, se desarrolló una combinación de factores maternos,
UtA-PI, PAPP-A sérico y factor de crecimiento placentario (PLGF) entre las 11 y
13 S combinados arrojaron tasas de detección del 93% y 36% para la predicción de PE de inicio
temprano y tardío respectivamente. Los resultados fueron superiores a los basados únicamente en factores de riesgo.
El algoritmo original fue complementado con un extenso y
multicentrico estudio ; y las tasas de
detección de preeclampsia pretérmino y a término fueron 75% y 47%, respectivamente.
Fue validado en varios países.
El mayor rendimiento lo da lo que se
denomina Triple Test- que es factores de riesgo más pusatibilidad index de la
uterina , más Factor de Crecimiento Placentario
(PLGF).
En conclusión, hasta ahora, los
modelos combinados del primer trimestre de FMF son los únicos modelos que han
sido objeto de extensas validaciones internas y externas.
La prueba triple de FMF ha sido
aprobada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
Los modelos desarrollados por investigadores
estadounidenses y españoles han fallado o no han sido sometidos a validación
externa, proceso que se considera fundamental antes de la implementación
clínica
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