nuevo doc 2020 -SMMF
Diagnosis and Management of Fetal Growth Restriction
Juliana
Gevaerd Martins, MD, Joseph R. Biggio, MD, MS;, Alfred Abuhamad, MD
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)
American Journal of Obstetrics and Gynecology
Prensa en corrección
RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO FETAL
20% se deben a patología genética o malformaciones
30 a 40% a insuficiencia placentaria
La mayoría de los óbitos se dan en fetos pequeños y la tasa
de muerte perinatal en 10 veces mayor en fetos con Restricción del crecimiento
fetal.
Riesgo a largo plazo de diabetes e HTA (modulación
epigenética)
Frecuentes secuelas neurocognitivas
TERMINOLOGÏA
Restricción del crecimiento fetal- fetos cuyo peso estimado está debajo del P
10 y PEG a recién nacidos con peso debajo del P
10 (ACOG).
El término RCIU debe ser sustituido por restricción del
crecimiento fetal (RCF)
Muchos RCF no resultan en
PEG y muchos PEG no fueron diagnosticados como RCF
20% de las RCF resultan en fetos pequeños constitucionales,
sanos, porque esta diferenciación es crucial en el manejo.
Hay consenso de denominar RCF cuando el peso estimado es
menor al P10
CLASIFICACIÓN
Momento del
diagnóstico
De inicio precoz antes de las 32 semanas
Más severo- expresión en doppler en un patrón más claro-
anomalía de las arterias umbilicales, luego ductus y deterioro de de parámetros
biofísicos. Está asociado frecuentemente
a preeclampsia-
También las patologías genéticas son de inicio precoz y
asociados a anomalías fetales y del líquido amniótico.
De inicio tardío después de las 32 semanas.. la mayoría de
los RCF 70%- menos asociado a trastornos
hipertensivos- La anomalía del doppler
se ve en la circulación cerebral y no en las umbilicales.
Severidad
Peso estimado por debajo del P3 se asocia a malos resultados independiente
del resultado del doppler, por lo que se considera severo- Cuanto menor sea el
percentil mayor el riesgo de óbito.
El doppler partológico es un elemento de severidad
Simetría
La valoración de la simetría como elemento pronóstico
(utilizado en el pasado) carece de valor.
MANRJO RCF
Consideraciones
generales
No hay estrategias preventivas demostradas como
exitosas- Los aportes nutricionales y el
reposo carecen de valor preventivo.
Hay 2 meta-analisis que plantean una modesta reducción de RCF
con dosis bajas de AAS. Un nuevo estudio designado para prevención de pre
eclampsia no lo pudo demostrar, (Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention Trial (ASPRE).
Con estos datos ACOG no recomienda AAS con
esta finalidad, así como tampoco la Heparina de bajo peso molecular ni el
sirdenafil.
La reducción de la mortalidad depende del diagnóstico y la
interrupción oportuna del embarazo, lo que implica un balance entre riesgo de
óbito y los efectos de la prematuridad.
La decisión depende de los factores maternos (ej.
preeclampsia severa), el grado de severidad del RCF , el bienestar fetal y la
edad gestacional. Este es el factor más
importante , entre las 28 y 32 semanas la mortalidad se reduce entre 1 y 2%
diarios.
El manejo de la preeclampsia es clave, está en el 50% de ECF
y 75% de3 los severos, y en estos casos las interrupciones son más
precoces. RCF puede preceder a la
expresión clínica de preeclampsia.
En esta decisión no hay algoritmos de consenso dadas las
variables en juego
La aproximación más lógica demostrada es la guía del doppler
en la arteria umbilical- derivado del estudio “Trial of Umbilical and Fetal
Flow in Europe (TRUFFLE)”.
Diagnóstico inicial
Con el diagnóstico hay que realizar una ecografía
estructural detallada ya que el 20% de RCF se debe a anomalías congénitas genéticas
o estructurales.
El hallazgo de RCF más anomalías del líquido amniótico o
estructurales deben indicar la necesidad de estudio genético con eventual
microarray.
La posibilidad de anomalía cromosómica en RCF sin alteración
del líquido amniótico ni estructural no es tampoco despreciable (6 a7%) y puede
duplicarse con microarray.
Se recomienda estudio genético con microarray a toda RCF
inexplicable y de inicio precoz (antes de las 32s)
Las infecciones connatales no se asocian con este tipo de
RCF salvo el citomegalovirus- Frente RCF inexplicable en la punción es
recomendable estudiar CMV por PCR. Las pruebas serológicas maternas en ausencia
de signos ecográficos son de utilidad limitada.
Doppler Umbilical
Son utilizadas el índice de pulsatibilidad de la arteria
umbilical (IP)- Índice de resistencia (IR) o la relación sisto diastólica.
(SD). Estos índices serán patológicos
cuando superen el percentil 95- además
la afectación en la diástole, ausencia de flujo o flujo reverso.
Estos son elementos de insuficiencia
placentaria que ayudan a diferencial a los constitucionales.
El uso del doppler umbilical es una herramienta fundamental
en los embarazos de alto riesgo, no así en los de bajo riesgo.
La afectación de los flujos diastólicos reflejan un
deterioro de la función placentaria. Ausencoa de flujo diastólico el riesgo de
óbito es de aprox 7% y con flujo reverso , es de 19%.
Recomendamos que una vez que se diagnosticado la RCF el Doppler
de la arteria umbilical debe realizarse
cada 1 a 2 semanas para evaluar el deterioro. Si se
reduce el flujo en diástole o es una RCF severo la valoración deberá ser
semanal.
La ausencia de flujo en
diástole requiere una evaluación cada 48hs.
Si hay flujo reverso se recomienda hospitalización , corticoides para interrupción
con controles CTGB y doppler 2 a 3 veces
en el día hasta interrumpir.
Ductus venoso
Las anormalidades doppler en el ducto venoso implica alta morbi-mortalidad
perinatal- Ausencia de onda A 20% de mortalidad y reversa 45% de mortalidad.
Refleja congestión venosa a derecha y baja compliance miocárdica.
La anomalía del DV con resistencias umbilicales normales
refleja una etiología alternativa a la insuficiencia placentaria, posiblemente
relacionado con la presencia de anomalías cardíacas, vasculares o genéticas
fetales.
Si bien la ausencia o
inversión de la onda A del conducto venoso representa una etapa avanzada del
feto esta es poco común
Se necesita investigación prospectiva para dilucidar aún más
el papel del Doppler del conducto venoso en embarazos con RCF de inicio
temprano antes de que su uso se pueda recomendar.
Doppler de la arteria
cerebral media
La arteria cerebral media es el vaso más grande de la
circulación cerebral fetal y transporta aproximadamente 80% del flujo sanguíneo cerebral.
La hipoxemia fetal asociada con la restricción del
crecimiento da como resultado una vasodilatación cerebral, un mecanismo adaptativo
temprano denominado efecto conservador del cerebro.
La medición del flujo a través de la arteria cerebral media
usando Doppler puede identificar el vasodilatación, que puede calificarse
utilizando el índice de pulsatilidad (PI) o la relación cerebro-placentaria (RCP).
La RCP se calcula dividiendo el IP de la arteria cerebral media por la arteria
umbilical.
Los estudios han demostrado que del 15% al 20% de los fetos
de inicio tardío con crecimiento restringido y con flujo sanguíneo umbilical
normal tiene hallazgos Doppler de vasodilatación en la arteria cerebral media
de cerebro.
Sin embargo la evidencia
actual parece insuficiente para tomar la cerebral media como patrón de
conducta para CFR de inicio tardío.
Doppler de la Uterina
Es un marcador de la remodelación de las arterias
espiraladas durante la placentación. La falla de este mecanismo determina la
insuficiencia placentaria de la preeclampsia y CFR. La caída del flujo se ve como IP mayor a P95
o la aparición de NOCH diastólico.
No
obstante tiene por si solo limitada utilidad para predecir pre-eclamsia , RCF,
etc. la asociación con marcadores
bioquímicos mejora la eficacia diagnóstica , pero estos test no tienen
validación aun.
Este documento se expresa en contra de utilizar la evaluación Doppler del conducto venoso,
cerebral media o arteria uterina para el manejo clínico de rutina de la FGR de
inicio temprano o tardío.
Cardiotocograma
Este documento apoya el uso semanal de CTGB desde el momento
del diagnóstico y viabilidad, con una frecuencia que puede aumentarse de
acuerdo a las alteraciones doppler
Perfil Biofísico
Las opiniones sobre el valor del perfil biofísico en RCF han
pasado por varias etapas.
Las últimas revisiones no lo recomiendan- se necesitan
estudios que evalúen PF junto con doppler.
Volumen de LA
Oligoanmios definido como un bolsillo mayor de menos de 2cm. Si
bien hay una escasez de datos del oligoamnios como marcador, las guías clínicas
recomiendan nacimiento después de 34,6 semanas en un RCF con oligoamnios.
Pronóstico neonatal
El pronóstico es proporcional al peso fetal. Entre 24 y 29
semanas los malos resultados se multiplican x 4 si se compara con fetas de peso
normal.
El momento de
interrupción
Interrupción 38-39 semanas en RCF entre P3 y 10 a pesar de
doppler normal
Se recomienda interrupción si a las 37 semanas RCF presenta
doppler alterado con afectación de los flujos diastólicos-
Interrupción a las 37 semanas si RCF es severo (menor a p3)
a pesar de que no se encuentre doppler patológico.
Interrupción a las 33 -34 semanas con doppler con ausencia
de flujos diastólicos.
Interrupción 30-32 s si hay flujo reverso
Vía
La vía depende del escenario en el momento. Hay una
tendencia a recomendar cesárea cuando se alteran los flujos diastólicos.
Otras recomendaciones
Recomiendan corticoides antes de las 36.6 si se espera el
nacimiento en los próximos 7 días
Sulfato de magnesio para neuro protección antes de 32s
