Datos complementarios de ACO y TVP en USA

Gynec online   

Los estudios biológicos han demostrado consistentemente que los estrógenos idénticos al cuerpo )E1,E2 y E4) presentan un efecto reducido sobre las proteínas de la coagulación en comparación con el etinil estradiol sintético (EE).

Además, un metaanálisis reciente demostró que los ACO que contienen E2 (es decir, E2V/dienogest o E2/acetato de nomegestrol) se asocian con un riesgo de TEV un 49 % menor en comparación con el EE/LNG.

Douxfils J, Raskin L, Didembourg M, et al. Are natural estrogens used in contraception at lower risk of venous thromboembolism than synthetic ones? A systematic literature review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2024;15:1428597.

 FDA y otras autoridades reguladoras a nivel mundial mantienen bases de datos de notificación pasiva de reacciones adversas a medicamentos.

La base de datos EudraVigilance Recientemente se utilizó información de la Agencia Europea de Medicamentos para realizar un análisis de desproporcionalidad, que indicaba un perfil de seguridad trombótica superior para los estrógenos idénticos al cuerpo

Dado que los resultados se limitaban a la base de datos europea, realizamos un análisis similar utilizando la base de datos del Sistema de Notificación de Eventos Adversos de la FDA (FAERS) para evaluar las tasas de notificación proporcionales de eventos tromboembólicos venosos (TEV) para diversos anticonceptivos orales combinados (AOC), con especial énfasis en la comparación entre los AOC que contienen estrógenos idénticos al cuerpo (estetrol/drospirenona y E2V/dienogest) y aquellos que contienen etinilestradiol (EE).

Tasa de notificación de anticonceptivos orales combinados y píldoras de solo progestina

El análisis detallado del número total de eventos adversos trombóticos y notificaciones de casos individuales de seguridad (ICSR) extraídos de la base de datos FAERS para todos los AOC, así como para las píldoras de solo drospirenona y de solo noretindrona.

1. Estetrol/drospirenona y E2V/dienogest presentaron los menores riesgos relativos (RR) (0,064 y 0,094, respectivamente). Estas tasas fueron relativamente similares a los RR de drospirenona (0,076) y noretindrona (0,082), y menores que los RR de EE/LNG (0,119). El RR más alto se observó para la combinación EE/drospirenona (0,614). 

Al comparar con EE/LNG o con toda la clase terapéutica de AOC, tanto estetrol/drospirenona como E2V/dienogest demostraron tasas  estadísticamente más bajas, mientras que EE/drospirenona presentó las estimaciones  más altas  

En este análisis  de la base de datos FAERS, observamos que los ACO que contienen estrógenos idénticos a los del cuerpo, estetrol -combinado con drospirenona y E2 combinado con dienogest, se asociaron con tasas de riesgo  significativamente menores para la tromboembolia venosa (TEV) en comparación con los ACO basados ​​en EE.

Estas estimaciones más bajas se mantuvieron dentro del mismo rango que las píldoras de solo progestina, como la drospirenona sola y la noretindrona sola.

 En general, los informes en la base de datos FAERS relacionados con estetrol/drospirenona tuvieron un 46 % menos de probabilidades de estar relacionados con TEV en comparación con EE/LNG y un 83 % menos de probabilidades en comparación con todos los demás ACO.

 De manera similar, los informes relacionados con E2/dienogest tuvieron un 20 % menos de probabilidades de estar relacionados con TEV en comparación con EE/LNG y un 75 % menos de probabilidades en comparación con todos los demás ACO.

Cabe destacar que los informes relacionados con EE/drospirenona tenían un 420 % más de probabilidades de estar relacionados con la tromboembolia venosa (TEV) en comparación con EE/LNG y un 352 % más de probabilidades en comparación con todos los demás AOC.

Resultados en el contexto del conocimiento existente

Nuestros resultados concuerdan con la evidencia previa de investigaciones biológicas, estudios observacionales y otros conjuntos de datos de farmacovigilancia

Mecánicamente, tanto el E2 como el estetrol ejercen efectos más leves sobre la cascada de coagulación que el EE, particularmente al inducir valores más bajos del índice de sensibilidad a la proteína C activada normalizada, un marcador validado de potencial trombótico recomendado por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.

 Estos hallazgos se corroboraron en un metaanálisis reciente, que informó una reducción del 33 % en la probabilidad de TEV con los AOC basados ​​en E2 en comparación con las formulaciones basadas en EE (razón de probabilidades, 0,67; IC del 95 %, 0,51-0,87) y una reducción del 49 % al compararlos directamente con EE/LNG tras el ajuste multivariante (cociente de riesgos, 0,51; IC del 95 %, 0,29-0,90).

Douxfils J, Raskin L, Didembourg M, et al. Are natural estrogens used in contraception at lower risk of venous thromboembolism than synthetic ones? A systematic literature review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2024;15:1428597.

Dos estudios de desproporcionalidad publicados previamente, que utilizaron la base de datos FAERS, también exploraron el riesgo tromboembólico asociado a los AOC y reportaron, de manera similar, un aumento en la señal de TEV para los productos que contienen EE.

Implicaciones clínicas

Estos hallazgos contribuyen a la creciente evidencia que sugiere que los estrógenos idénticos al cuerpo podrían ofrecer un perfil trombótico más seguro que los anticonceptivos basados ​​en EE.

Es importante destacar que nuestros resultados de la base de datos de farmacovigilancia FAERS son consistentes con los de estudios observacionales controlados que informan tasas de incidencia ajustadas de y un metaanálisis reciente que confirma una reducción significativa del riesgo de tromboembolismo venoso con combinaciones basadas en E2

Además, las investigaciones biológicas han proporcionado explicaciones mecanicistas para estas observacionesespecialmente a través de una menor afectación de las vías de coagulación, lo que respalda firmemente una relación causalEn conjunto, esta evidencia multinivel refuerza la validez de nuestros hallazgos.

Entre las fortalezas de nuestro estudio se incluye su metodología transparente y reproducible. El protocolo del estudio se registró previamente y está disponible públicamente en OSF.

Los análisis se realizaron utilizando bases de datos de acceso público, empleando métodos analíticos conservativos y basándose directamente en las fuentes de datos originales. 

Sin embargo, nuestro análisis presenta limitaciones inherentes a los sistemas de notificación espontánea, como la subnotificación, la duplicación de entradas, el sesgo de indicación y la imposibilidad de calcular la incidencia real. 

La falta de ajustes para factores de riesgo individuales (p. ej., obesidad, tabaquismo, trombofilia), junto con la disponibilidad limitada de dosis de estrógeno y progestina, constituye otra limitación. En vista de estas limitaciones, los datos deben interpretarse con cautela. 

No obstante, cabe señalar que existen estrógenos idénticos al cuerpo disponibles en una dosis única (p. ej., estradiol o estetrol). Además, las formulaciones idénticas al cuerpo pueden prescribirse a pacientes con factores de riesgo diferentes a los asociados con los AOC basados ​​en EE. Por ejemplo, su precio puede limitar el acceso a poblaciones con mayor nivel socioeconómico o educativo.

También. esto respalda la interpretación de que los estrógenos idénticos los fisiológicos pueden prescribirse preferentemente a una población de mayor riesgo.

Además, nuestro estudio incluye productos anticonceptivos de reciente introducción, como el estetrol/drospirenona, que entraron al mercado recientemente, lo que resultó en un menor número de informes de casos individuales de seguridad (ICSR) y, por consiguiente, una potencia estadística limitada. 

 Finalmente, la posible confusión derivada de la atención de los medios o la novedad del producto (por ejemplo, la sobrenotificación.)aunque las comparaciones internas con dro-spirenona sola mitigan esta preocupación

ACO News- EE??

Gynec online

Los anticonceptivos orales combinados (AOC) siguen siendo uno de los métodos anticonceptivos reversibles más utilizados en todo el mundo.

Dado el elevado número de casos de trombosis asociados a su uso —aproximadamente 22 000 al año en la Unión Europea —, es fundamental que los profesionales sanitarios identifiquen a las mujeres con mayor riesgo antes de prescribirles AOC.

Este tema de investigación busca esclarecer cómo las diferentes combinaciones de estrógeno y progestina influyen en el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Más allá de la simple comparación de formulaciones, invita a una reflexión más amplia sobre la farmacocinética y las propiedades farmacodinámicas de estas hormonas y cómo influyen en la respuesta de la coagulación.

Históricamente, las formulaciones de ACO se basaban casi exclusivamente en estrógenos sintéticos —principalmente etinilestradiol (EE)— combinados con diversos progestágenos. Sin embargo, en los últimos años, la introducción de estrógenos idénticos al cuerpo, como el estradiol (E2) (y su forma valerato) y el estetrol (E4), ha transformado el panorama del desarrollo de los ACO y ha reabierto el debate sobre la elección de estrógenos.

Las evaluaciones comparativas de los componentes estrogénicos utilizados en la anticoncepción hormonal indican que los estrógenos naturales, en particular el E4, ofrecen ventajas notables en términos de seguridad metabólica y tolerabilidad, a la vez que ejercen un menor impacto hepático y un menor riesgo asociado de tromboembolismo venoso (TEV) .

 En este tema de investigación, la revisión y el metaanálisis de Douxfils et al. presentan una comparación convincente entre estrógenos naturales y sintéticos, demostrando consistentemente un menor riesgo de TEV con los ACO que contienen estrógenos naturales. Para dar mayor relevancia a estos hallazgos, Didembourg et al.

Didembourg M, Locquet M, Raskin L, Tchimchoua BT, DognéJM, Beaudart C, et al. Lower reporting of venous thromboembolism events with natural estrogen-based combined oral contraceptives compared to ethinylestradiol-containing pills: a disproportionality analysis of the Eudravigilance database. Contraception. (2025) 142:110727. doi: 10.1016/j.contraception.2024.110727

 realizaron un análisis de desproporcionalidad utilizando la base de datos EudraVigilance para identificar los casos reales de tromboembolismo venoso (TEV) notificados tras el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC). Su análisis, que refleja lo que ocurre en la práctica clínica habitual, mostró tasas de notificación notablemente inferiores para las formulaciones de estrógenos naturales en comparación con las combinaciones de etinilestradiol y levonorgestrel: 0,24 (IC del 95%: 0,17-0,33) para E4/drospirenona, 0,44 (IC del 95%: 0,38-0,51) para E2/acetato de nomegestrol y 0,45 (IC del 95%: 0,41-0,49) para E2/dienogest.

Complementando estas perspectivas clínicas y del mundo real, Stanczyk et al. proporcionan un contexto mecanicista, detallando cómo los diferentes estrógenos modulan la coagulación.

En conjunto, estas contribuciones ofrecen la evidencia clínica y la justificación biológica necesarias para replantear la selección de estrógenos en la anticoncepción moderna.

 

Se acerca el final del Etinil Estradiol

Gynec online

El componente estrogénico de los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) ha sido durante mucho tiempo objeto de atención y debate clínico.

Ante la creciente preocupación por los problemas de seguridad relacionados con los estrógenos, en particular con respecto al tromboembolismo venoso (TEV), existe un crecienteinterés en reevaluar el tipo de estrógeno utilizado en los ACO

Datos clínicos, biológicos y epidemiológicos sólidos apuntan ahora a una ventaja significativa en seguridad para los estrógenos naturales/idénticos al organismo, a saber, el estradiol (E2) y el estetrol (E4), frente al etinilestradiol sintético (EE).

Los estudios de cohortes prospectivos han demostrado que los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) basados ​​en Estradiol, se asocian con un riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) significativamente menor que las formulaciones basadas en EE.

Los estudios biológicos confirman que el E2 induce menos cambios en la generación de trombina y la resistencia a la proteína C activada que el EE.

Un metaanálisis reciente, que incluyó a más de 560 000 mujeres, informó una reducción significativa (33 %) del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) (razón de probabilidades [OR] 0,67, intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,51-0,87) cuando se sustituyó el EE por E2 en las formulaciones de anticonceptivos hormonales combinados (AHC).

Douxfils J, Raskin L, Didembourg M, et al. Are natural estrogens used in contraception at lower risk of venous thromboembolism than synthetic ones? A systematic literature review and meta-analysis. Front Endocrinol. 2024;15:1428597.

Hallazgos recientes también respaldan que el E4, un estrógeno nativo de origen fetal, tiene un mecanismo de acción distinto con actividad tisular selectiva y un leve impacto hepático.

Estudios controlados han demostrado que, ya sea en combinación con drospirenona (DRSP) o solo, el E4 no tiene un efecto clínicamente significativo sobre la generación de trombina, y produce un efecto mucho menor sobre la resistencia a la proteína C activada inducida por estrógenos en comparación con los AHC basados ​​en EE.

El análisis demostró que las combinaciones con estrógenos idénticos al cuerpo presentaban una tasa de notificación significativamente menor de eventos trombóticos en comparación con las formulaciones de EE-LNG. E2-NOMAC

En respuesta a esta evidencia emergente, un grupo internacional de expertos, coordinado a través de la iniciativa ESCONEC (Comité de Expertos en Estrógenos y Anticonceptivos Orales Combinados), está elaborando un documento técnico integral titulado «El valor del componente estrogénico  en los anticonceptivos hormonales combinados (AHC)». El objetivo es generar consenso sobre la relevancia clínica de la elección del estrógeno en los AHC, informar a los prescriptores y responsables políticos, y respaldar la toma de decisiones basada en la evidencia en torno a la selección de estrógenos en la atención anticonceptiva.

(la siguiente grafica muestra el riesgo de trombosis tomando patron 1 (rojo) el clásico EE y Levonorgestrel- a la derecha mas riesgo a la izquierda menor)

PD- todos los beneficios del EE parecen conseguirse con estrógenos naturales de igual manera.

Nueva guia SOP adultos 5

Gynec online

Resultados del embarazo 

Las mujeres con SOP tienen embarazos de mayor riesgo, y los profesionales de la salud deben asegurarse de que el estado de SOP se identifique durante la atención prenatal y se proporcione el monitoreo y apoyo adecuados. 

 Los profesionales de la salud deben reconocer que las mujeres embarazadas con SOP tienen un mayor riesgo de lo siguiente: • Mayor aumento de peso gestacional. • Aborto espontáneo. • Diabetes gestacional. • Hipertensión en el embarazo y preeclampsia. • Restricción del crecimiento intrauterino, bebés pequeños para la edad gestacional y bajo peso al nacer. • Parto prematuro. • Cesárea. 

 La tecnología de reproducción asistida en mujeres con SOP debe considerarse como no conferir un riesgo adicional de aborto espontáneo, parto prematuro, crecimiento fetal deficiente y cesárea, en comparación con lo observado en mujeres sin SOP. 

 Se debe considerar que las mujeres con SOP no tienen un mayor riesgo de bebés grandes para la edad gestacional, macrosomía y parto instrumental. 

Se debe ofrecer una intervención temprana en el estilo de vida a las mujeres embarazadas con SOP, dado el riesgo de un mayor peso basal, un aumento excesivo de peso gestacional y complicaciones del embarazo.

Se debe realizar una medición de la presión arterial al planificar el embarazo o buscar un tratamiento de fertilidad, dado el alto riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo y las comorbilidades asociadas en mujeres con SOP

 Se debe ofrecer una OGTT a todas las mujeres con SOP al planificar el embarazo o buscar un tratamiento de fertilidad, dado el alto riesgo de hiperglucemia y las comorbilidades asociadas en el embarazo. Si no se realiza en la fase preconcepcional, se debe ofrecer una OGTT en la primera visita prenatal y repetirla a las 24-28 semanas de gestación. 

 Metformina en el embarazo 

 Los profesionales de la salud deben tener en cuenta que no se ha demostrado que la metformina en mujeres embarazadas con SOP prevenga lo siguiente: • Diabetes gestacional. • Aborto espontáneo tardío (12 semanas + 1 día a 21 semanas + 6 días de edad gestacional). • Hipertensión en el embarazo. • Preeclampsia. • Macrosomía o peso al nacer ≥ 4000 g. 

 La metformina podría considerarse en algunas circunstancias (por ejemplo, riesgo de parto prematuro) para reducir el parto prematuro y limitar el aumento excesivo de peso gestacional, en mujeres embarazadas con SOP.

Se debe informar a las mujeres que las consecuencias de la exposición a la metformina en la salud a largo plazo de la descendencia siguen sin estar claras y existe una sugerencia de aumento de peso en la infancia, aunque la causalidad no es segura. 

Los efectos secundarios de la metformina son en su mayoría síntomas gastrointestinales leves y transitorios, y no empeoran durante el embarazo.

Evaluación y tratamiento de la infertilidad 

Todo tratamiento de fertilidad en el SOP debe guiarse por el algoritmo de tratamiento de fertilidad (Algoritmo 2).  A las personas con SOP se les debe asegurar que el embarazo a menudo se puede lograr con éxito, ya sea de forma natural o con ayuda.

La suplementación vitamínica prenatal debe iniciarse con la terapia de inducción de la ovulación alineada con la atención preconcepcional de rutina. PP Se debe excluir el embarazo antes de la terapia de inducción de la ovulación. 

Letrozol 

El letrozol debe ser el tratamiento farmacológico de primera línea para la inducción de la ovulación en mujeres infértiles anovulatorias con SOP, sin otros factores de infertilidad. 

 El uso de letrozol todavía es fuera de etiqueta en muchos países. Donde no está permitido, los médicos podrían usar otros agentes de inducción de la ovulación.

El letrozol no debe administrarse cuando hay alguna posibilidad de un embarazo preexistente, aunque no hay evidencia de mayor teratogenicidad en comparación con otros agentes de inducción de la ovulación.

Citrato de clomifeno y metformina 

 Metformina versus placebo 

 La metformina podría usarse sola, en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad, para mejorar las tasas de embarazo clínico y nacimientos vivos, mientras se informa a las mujeres que existen agentes de ovulación más efectivos.

 Se debe aconsejar a las mujeres sobre los posibles efectos secundarios gastrointestinales leves con metformina. 

 La carga de atención médica y recursos, incluyendo monitoreo, viajes y costos, es menor con metformina.  Se debe considerar la edad y realizar pruebas de detección de otros factores de fertilidad antes de prescribir metformina.

Citrato de clomifeno versus metformina  El citrato de clomifeno podría usarse en preferencia a la metformina en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad, para mejorar la ovulación, el embarazo clínico y las tasas de nacimientos vivos.

 El riesgo de embarazos múltiples aumenta con el uso de citrato de clomifeno (solo o en combinación con metformina), y por lo tanto, los ciclos de clomifeno pueden requerir monitoreo por ultrasonido. 

Citrato de clomifeno y metformina versus citrato de clomifeno solo  El citrato de clomifeno combinado con metformina podría usarse en lugar del citrato de clomifeno solo en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar la ovulación y las tasas de embarazo clínico. 

Citrato de clomifeno y metformina versus metformina sola  El citrato de clomifeno combinado con metformina podría usarse en lugar de metformina sola en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar las tasas de nacimientos vivos. 

Citrato de clomifeno versus letrozol 5Se debe usar letrozol en lugar de citrato de clomifeno en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar la ovulación, el embarazo clínico y las tasas de nacimientos vivos. 

 La evidencia actual demuestra que no hay diferencia en las tasas de anomalías fetales entre la inducción de la ovulación con letrozol o citrato de clomifeno o la concepción natural.

Gonadotropinas 

Se podría considerar el uso de gonadotropinas solas en lugar de citrato de clomifeno en mujeres sin tratamiento previo con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar la ovulación, el embarazo clínico y las tasas de nacimientos vivos 

 Las gonadotropinas solas podrían usarse en lugar de las gonadotropinas combinadas con citrato de clomifeno en mujeres con SOP que son anovulatorias e infértiles con resistencia o fracaso al citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad. 

Las gonadotropinas podrían considerarse en lugar de la combinación de citrato de clomifeno y metformina en mujeres con SOP que son anovulatorias e infértiles, con resistencia al citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad.

 En mujeres con SOP anovulatorias e infértiles, con resistencia al citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad, se podría utilizar gonadotropinas o cirugía ovárica laparoscópica, tras asesoramiento sobre una mayor tasa de nacimientos vivos y mayores tasas de embarazos múltiples con gonadotropinas 

Las gonadotropinas podrían ser una terapia farmacológica de segunda línea para mujeres con SOP anovulatorias e infértiles, sin otros factores de infertilidad y que han fracasado en la inducción de la ovulación oral de primera línea. 

 Cuando se prescriban gonadotropinas, se debe considerar lo siguiente: • Coste de la intervención para la inducción de la ovulación. • Experiencia requerida para el uso de la intervención para la inducción de la ovulación. • El grado de monitorización ecográfica intensiva que se requiere. • Se debe utilizar un protocolo de gonadotropina de dosis baja escalonada para optimizar la posibilidad de desarrollo monofolicular. 

 Implicaciones de un posible embarazo múltiple. 

No parece haber diferencia en la eficacia clínica de las preparaciones de gonadotropina disponibles. Al usar gonadotropinas, la mejor práctica clínica es evitar los embarazos múltiples. Las consideraciones aquí incluyen cancelar los ciclos cuando hay más de un total de 2 folículos mayores de 14 mm de diámetro y aconsejar evitar las relaciones sexuales sin protección. 

 La tasa de nacidos vivos, la tasa de embarazo clínico por paciente y la tasa de ovulación por ciclo son más altas con gonadotropinas que con citrato de clomifeno. 

Se debe utilizar un protocolo de gonadotropina de dosis baja para optimizar la posibilidad de crecimiento monofolicular y minimizar los embarazos múltiples. 

Cirugía ovárica laparoscópica 

La cirugía ovárica laparoscópica podría ser una terapia de segunda línea para mujeres con SOP que son anovulatorias e infértiles, con resistencia al citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad. 

 Al utilizar la cirugía ovárica laparoscópica, se debe considerar lo siguiente: • Costo comparativo de la intervención para la inducción de la ovulación. • Experiencia requerida para el uso seguro de la intervención para la inducción de la ovulación. • Riesgos tanto intraoperatorios como postoperatorios, que son mayores en mujeres que tienen sobrepeso. 

 Fertilización in vitro y maduración in vitro 

 En ausencia de una indicación absoluta para la fertilización in vitro (FIV)/inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), la FIV podría ofrecerse a mujeres con SOP e infertilidad anovulatoria, si las terapias de inducción de la ovulación de primera o segunda línea han fallado.

 En mujeres con SOP anovulatorio, el uso de FIV es efectivo y cuando se utiliza la transferencia electiva de un solo embrión, los embarazos múltiples pueden minimizarse. 

Las mujeres con SOP que se someten a un tratamiento de FIV/ICSI deben ser asesoradas antes de comenzar el tratamiento sobre el mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica y se deben ofrecer opciones para reducir el riesgo. 

 Protocolo de hormona liberadora de gonadotropina El protocolo de antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) no se puede recomendar sobre el protocolo largo de agonista de GnRH para mujeres con SOP que se someten a FIV/ICSI para mejorar la tasa de embarazo clínico o de nacimientos vivos. 

Se recomienda el uso de un protocolo antagonista de GnRH para mujeres con SOP sometidas a FIV/ICSI, ya que permite el uso de un desencadenante agonista, con la congelación de todos los embriones generados si es necesario, sin comprometer la tasa acumulada de nacimientos vivos, para reducir el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica significativo.

Elección de la hormona folículo estimulante 

 La hormona folículo estimulante (FSH) urinaria o recombinante podría usarse en mujeres con SOP sometidas a (hiper)estimulación ovárica (controlada) para FIV/ICSI, con evidencia insuficiente para recomendar un tipo particular de preparación de FSH. 

 Hormona luteinizante exógena 

El tratamiento con hormona luteinizante (LH) recombinante exógena no debe usarse de forma rutinaria en combinación con la terapia con FSH en mujeres con SOP sometidas a hiperestimulación ovárica controlada para FIV/ICSI. 

Metformina adyuvante La terapia adyuvante con metformina podría usarse antes y/o durante la estimulación ovárica con FSH en mujeres con SOP sometidas a tratamiento de FIV/ICSI con protocolo largo de agonista de GnRH, para reducir el riesgo de desarrollar síndrome de hiperestimulación ovárica y aborto espontáneo. 

Nueva guia SOP adultos 4

Manejo de características no relacionadas con la fertilidad 

 Principios del tratamiento farmacológico en SOP PP 

• La terapia médica generalmente no está aprobada para su uso específico en SOP, y el uso recomendado es, por lo tanto, basado en la evidencia, pero fuera de etiqueta. 

• Los profesionales de la salud deben informar a los adultos, adolescentes y sus padres o tutores y discutir la evidencia, las posibles preocupaciones y los efectos secundarios. 

Píldoras anticonceptivas orales combinadas

•  Las píldoras anticonceptivas orales combinadas (PAOC) podrían recomendarse en adultos en edad reproductiva con SOP para el manejo del hirsutismo y/o ciclos menstruales irregulares. 

• El ACO podría considerarse en adolescentes en riesgo o con un diagnóstico claro de SOP para el manejo del hirsutismo y/o ciclos menstruales irregulares. 

• Considerar que no hay ventaja clínica de usar etinilestradiol en dosis altas (≥30 μg) versus etinilestradiol en dosis bajas (<30 μg) cuando se trata el hirsutismo en adultos con SOP. 

•  Se deben considerar las guías de población general cuando se prescribe ACO en adultos y adolescentes con SOP ya que actualmente no se pueden recomendar tipos o dosis específicos de progestágenos, estrógenos o combinaciones de ACO. 

• Las preparaciones de 35 μg de etinilestradiol más acetato de ciproterona deben considerarse como terapia de segunda línea sobre otros ACO, equilibrando los beneficios y los efectos adversos, incluidos los riesgos tromboembólicos venosos. 

•  Los anticonceptivos orales solo de progestina pueden considerarse para la protección endometrial, según las guías de población general, reconociendo que la evidencia en mujeres con SOP es limitada. 

•  Al prescribir ACO en adultos• Es importante abordar los principales síntomas de presentación y considerar otros tratamientos como terapias cosméticas. •

•  Es necesario considerar las preparaciones de estrógenos naturales y las dosis efectivas más bajas de estrógenos (como 20-30 μg de etinilestradiol o equivalente), equilibrando la eficacia, el perfil de riesgo metabólico, los efectos secundarios, el costo y la disponibilidad. • 

•  Es necesario considerar las características específicas del SOP, como el mayor peso y los factores de riesgo cardiovascular.

Agentes farmacológicos antiandrogénicos 

•  En combinación con anticoncepción eficaz, los antiandrógenos podrían considerarse para tratar el hirsutismo en mujeres con SOP, si hay una respuesta subóptima después de un mínimo de 6 meses de ACO y/o terapia cosmética. 

•  Dado el impacto psicológico negativo de la alopecia femenina, los antiandrógenos en combinación con ACO podrían ser probados, reconociendo la falta de evidencia en la población con SOP.

•  Siempre que sea posible el embarazo, los profesionales de la salud deben educar y asesorar a las mujeres y adolescentes, padres o tutores, sobre los riesgos del desarrollo incompleto de las estructuras genitales externas de los fetos masculinos (subvirilización) cuando se utilizan antiandrógenos. Para prevenir esto, se debe aconsejar encarecidamente a las mujeres que pueden quedar embarazadas que utilicen anticoncepción eficaz (por ejemplo, dispositivo intrauterino o ACO). 

• Los antiandrógenos podrían considerarse para tratar el hirsutismo, en presencia de otra forma eficaz de anticoncepción, para mujeres con contraindicaciones para la terapia con ACO o cuando los ACO son mal tolerados. 

• Al prescribir antiandrógenos, basándose en las recomendaciones para la población general, los profesionales de la salud deben considerar que 

• La espironolactona a 25-100 mg/día parece tener menores riesgos de efectos adversos. 

• El acetato de ciproterona en dosis ≥ 10 mg no se recomienda debido a un mayor riesgo, incluido el de meningioma. 

• La finasterida tiene un mayor riesgo de toxicidad hepática. 

• La flutamida y la bicalutamida tienen un mayor riesgo de toxicidad hepática grave. 

• La evidencia relativamente limitada sobre antiandrógenos en SOP debe apreciarse con un pequeño número de estudios y un número limitado de participantes.

Metformina 

• La metformina sola debe considerarse en adultos con SOP y un IMC ≥ 25 kg/m2 para resultados antropométricos y metabólicos que incluyen resistencia a la insulina, glucosa y perfiles lipídicos. 

•  La metformina sola podría considerarse en adolescentes en riesgo de SOP o con SOP para la regulación del ciclo, reconociendo evidencia limitada. 
•  Considerar en adultos con SOP y un IMC < 25 kg/m2, reconociendo evidencia limitada.
• Cuando se prescribe metformina, se debe considerar lo siguiente: 

• La toma de decisiones compartida debe considerar la viabilidad y efectividad de la intervención de estilo de vida activo. Se debe informar a las mujeres que la metformina y la intervención de estilo de vida activo tienen una eficacia similar. 

• Los efectos adversos leves, incluidos los efectos secundarios gastrointestinales, generalmente dependen de la dosis y son autolimitados. 

• Comenzar con una dosis baja, con incrementos de 500 mg 1-2 veces por semana y preparaciones de liberación prolongada, puede minimizar los efectos secundarios y mejorar la adherencia.

 • La dosis diaria máxima sugerida es de 2,5 g en adultos y 2 g en adolescentes. 

• El uso parece seguro a largo plazo, según el uso en otras poblaciones; sin embargo, se deben considerar las indicaciones para un requerimiento continuo. 

• El uso puede estar asociado con niveles bajos de vitamina B12, especialmente en aquellos con factores de riesgo para niveles bajos de vitamina B12 (p. ej., diabetes, postoperatorio de cirugía bariátrica/metabólica, anemia perniciosa y dieta vegana), donde se debe considerar el monitoreo.

Metformina y píldoras anticonceptivas orales combinadas.

•  Los ACO podrían usarse en lugar de la metformina para el manejo del hirsutismo en ciclos menstruales irregulares en el SOP. 

• La metformina podría usarse en lugar de los ACO para indicaciones metabólicas en el SOP. 

•  La combinación de ACO y metformina podría considerarse que ofrece poco beneficio clínico adicional en comparación con los ACO o la metformina sola, en adultos con SOP con un IMC ≤ 30 kg/m2.

•  En combinación con el ACO, la metformina puede ser más beneficiosa en grupos de alto riesgo metabólico, incluidos aquellos con un IMC > 30 kg/m2, factores de riesgo de diabetes, tolerancia a la glucosa alterada o grupos étnicos de alto riesgo. 

• Cuando el ACO está contraindicado, no se acepta o no se tolera, se puede considerar la metformina para ciclos menstruales irregulares. Para el hirsutismo, pueden ser necesarias otras intervenciones. 

 Agentes farmacológicos contra la obesidad 

• Los medicamentos contra la obesidad, incluidos liraglutida, semaglutida y ambos agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y orlistat, podrían considerarse, además de la intervención activa en el estilo de vida, para el manejo del mayor peso en adultos con SOP según las guías de población general.

•  Los profesionales de la salud deben asegurar la anticoncepción efectiva concurrente cuando existe la posibilidad de embarazo para las mujeres que toman agonistas del receptor de GLP-1, ya que no hay datos de seguridad del embarazo. 

• Se recomienda un aumento gradual de la dosis de los agonistas del receptor GLP-1 para reducir los efectos adversos gastrointestinales.

• La toma de decisiones compartida, al hablar sobre el uso de agonistas del receptor GLP-1 con mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP), debe tener en cuenta los efectos secundarios y la posible necesidad de un uso a largo plazo para el control del peso, dado el alto riesgo de recuperar el peso perdido tras la interrupción del tratamiento y la falta de datos de seguridad a largo plazo

Terapias mecánicas láser y de luz para la reducción del vello 

•  Se deben considerar las terapias mecánicas láser y de luz para reducir el hirsutismo facial y para la depresión, ansiedad y calidad de vida relacionadas en mujeres con SOP.

•  Es posible que se requiera un mayor número de sesiones de tratamiento láser en mujeres con SOP, en comparación con mujeres con hirsutismo idiopático, para lograr la reducción del vello. 

•  Los efectos adversos parecen limitados en manos de proveedores experimentados y debidamente calificados, y se debe alentar a las mujeres a buscar terapias de reducción del vello de dichos proveedores.

•  Cuando se prescribe la depilación láser, se debe considerar lo siguiente: • La longitud de onda y la administración del tratamiento láser varían según el color de la piel y del vello. • El láser es relativamente ineficaz en mujeres con cabello rubio, gris o blanco. 

•  La adición de píldoras anticonceptivas orales combinadas (PAOC), con o sin antiandrógenos, al tratamiento láser puede proporcionar una mayor reducción y mantenimiento del vello en comparación con el láser solo. 

• Los láseres de baja y alta fluencia parecen tener una eficacia similar en la reducción del vello facial, mientras que el láser de baja fluencia ha reducido el dolor asociado. 

Se podría considerar la depilación mecánica con luz pulsada intensa (IPL), aunque los beneficios pueden ser menos pronunciados en comparación con el tratamiento láser. 

Cirugía bariátrica/metabólica 

•  La cirugía bariátrica/metabólica podría considerarse para mejorar la pérdida de peso, la hipertensión, la diabetes (prevención y tratamiento), el hirsutismo, los ciclos menstruales irregulares, la ovulación y las tasas de embarazo en mujeres con SOP. 

•  La cirugía bariátrica/metabólica en mujeres con SOP debe informarse de las guías de la población general. 

•  El SOP es una condición metabólica y podría considerarse una indicación en un umbral de IMC más bajo para la cirugía bariátrica/metabólica de manera similar a otras condiciones metabólicas incluida la diabetes. 

•  Las mujeres deben ser fuertemente asesoradas sobre la probabilidad de un retorno rápido de la fertilidad y la necesidad de comprometerse con una anticoncepción efectiva, idealmente antes de la cirugía. Incluso cuando se desea un embarazo, se debe continuar con la anticoncepción hasta que se alcance un peso estable, generalmente después de 1 año, para evitar un riesgo significativamente mayor de restricción del crecimiento, prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, complicaciones del embarazo y hospitalización prolongada del bebé.

Nueva guia SOP adultos 3

Gynec online

Apoyo para manejar el SOP 

•  Los profesionales de la salud deben emplear la toma de decisiones compartida y apoyar  la capacidad de tomar acciones independientes para manejar su salud y atención.
•  Todos los profesionales de la salud que se asocian con mujeres con SOP deben estar informados en compartir noticias, en la toma de decisiones compartida y en apoyar el autocuidado del paciente. 

Terapia psicológica 

• A las mujeres con SOP diagnosticadas con depresión, ansiedad y/o trastornos de la alimentación se les debe ofrecer terapia psicológica
• A las mujeres con SOP con trastornos de la alimentación, angustia de la imagen corporal, baja autoestima, problemas con la identidad femenina o disfunción psicosexual se les deben ofrecer tratamientos basados ​​en la evidencia (p. ej., terapia cognitivo-conductual) cuando sea apropiado. 

 Tratamiento antidepresivo y ansiolítico 

• La terapia psicológica podría considerarse el manejo de primera línea, y los medicamentos antidepresivos se consideran en adultos cuando los trastornos de salud mental están claramente documentados y son persistentes, o si hay síntomas suicidas presentes, según las guías de la población general. 

• Se debe considerar la intervención en el estilo de vida y otras terapias (p. ej., ACO, metformina y depilación láser) que se dirigen a las características del SOP, dado su potencial para mejorar los síntomas psicológicos. 

• Cuando se ofrece tratamiento farmacológico para la ansiedad y la depresión en el SOP, los profesionales de la salud deben tener precaución: Para evitar el tratamiento inapropiado con antidepresivos o ansiolíticos.-Para limitar el uso de agentes que exacerban los síntomas del SOP, incluido el aumento de peso. 

Manejo del estilo de vida

•  Se debe recomendar la intervención en el estilo de vida (ejercicio solo o dieta multicomponente combinada con ejercicio y estrategias conductuales) para todas las mujeres con SOP, para mejorar la salud metabólica incluyendo la adiposidad central y el perfil lipídico. 

•  Se deben recomendar comportamientos de estilo de vida saludables que abarquen una alimentación saludable y/o actividad física en todas las mujeres con SOP para optimizar la salud general, la calidad de vida, la composición corporal y el control del peso (mantener el peso, prevenir el aumento de peso y/o una pérdida de peso moderada). 

• Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que el manejo del estilo de vida es un enfoque central en el manejo del SOP. 
• Hay beneficios en un estilo de vida saludable incluso en ausencia de pérdida de peso. 

•  En aquellos con mayor peso, el control del peso puede asociarse con mejoras clínicas significativas-El valor de la mejora en la adiposidad central (por ejemplo, circunferencia de la cintura y relación cintura-cadera) o la salud metabólica. 

 Intervención dietética

•  No hay evidencia que respalde ningún tipo de composición de dieta sobre otro para resultados antropométricos, metabólicos, hormonales, reproductivos o psicológicos. 
•  Se debe considerar el valor de una participación familiar más amplia. Se debe considerar la derivación a profesionales de la salud aliados debidamente capacitados cuando las mujeres con SOP necesitan apoyo para optimizar su dieta.

Intervención de ejercicio

• Cualquier actividad física consistente con las pautas de población tendrá beneficios para la salud y, dentro de esto, los profesionales de la salud deben aconsejar actividad física sostenible basada en preferencias y objetivos individuales.

•  La actividad física es cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que requiere gasto de energía. Incluye la actividad física en el tiempo libre, el transporte (por ejemplo, caminar o andar en bicicleta), las actividades ocupacionales (es decir, el trabajo), las tareas domésticas, jugar, practicar deportes o hacer ejercicio planificado, o actividades en el contexto de las actividades diarias, familiares y comunitarias.

Nueva guia SOP adultos 2

Gynec online

Menopausia etapa de vida

Un diagnóstico de SOP podría considerarse como duradero/de por vida.

• El hiperandrogenismo clínico como el hiperandrogenismo bioquímico persisten en la posmenopausia para las mujeres con SOP.
• El diagnóstico de SOP podría considerarse posmenopáusico si hay un diagnóstico anterior, o un historial a largo plazo de oligoamenorrea con hiperandrogenismo y/o PCOM, durante los primeros años reproductivos (edad 20-40).
• Se deben considerar investigaciones adicionales para descartar tumores secretores de andrógenos e hipertecosis ovárica en mujeres posmenopáusicas que presentan hiperandrogenismo de inicio reciente, grave o que empeora, incluido el hirsutismo.

Riesgo de enfermedad cardiovascular

• Las mujeres con SOP deben considerarse con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y potencialmente de mortalidad cardiovascular
• .Todas las mujeres con SOP deben ser evaluadas para factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
• Todas las mujeres con SOP, independientemente de la edad y el IMC, deben tener un perfil lipídico (colesterol, colesterol de lipoproteínas de baja densidad, colesterol de lipoproteínas de alta densidad y niveles de triglicéridos) al momento del diagnóstico.
• Todas las mujeres con SOP deben medirse la presión arterial anualmente y al planificar un embarazo o buscar un tratamiento de fertilidad, dado el alto riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo y las comorbilidades asociadas.

Tolerancia a la glucosa alterada y riesgo de diabetes tipo 2

• Los profesionales de la salud y las mujeres con SOP deben saber que, independientemente de la edad y el IMC, las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de glucosa en ayunas alterada, tolerancia a la glucosa alterada y diabetes tipo 2.
• El estado glucémico debe evaluarse al momento del diagnóstico en todos los adultos y adolescentes con SOP. debe reevaluarse cada 1-3 años, según factores de riesgo individuales adicionales para la diabetes.
• Los profesionales de la salud, los adultos y adolescentes con SOP y sus familiares de primer grado deben ser conscientes del mayor riesgo de diabetes y la necesidad de una evaluación glucémica regular.
• Si no se puede realizar una PTOG, se podría considerar la glucosa plasmática en ayunas y/o la hemoglobina glicosilada (HbA1c), teniendo en cuenta una precisión significativamente reducida.
• Se debe considerar una PTOG en todas las mujeres con SOP y sin diabetes preexistente, cuando planifiquen un embarazo o busquen un tratamiento de fertilidad, dado el alto riesgo de hiperglucemia y las comorbilidades asociadas en el embarazo. Si no se realiza antes de la concepción, se podría ofrecer una OGTT en la primera visita prenatal y a todas las mujeres con SOP se les debería ofrecer la prueba entre las 24 y 28 semanas de gestación.
• La resistencia a la insulina es un factor fisiopatológico en el SOP; sin embargo, los ensayos de insulina disponibles clínicamente tienen una relevancia clínica limitada y no se recomiendan en la atención de rutina
• Apnea obstructiva del sueño
• Las mujeres con SOP tienen una prevalencia significativamente mayor de apnea obstructiva del sueño en comparación con las mujeres sin SOP, independientemente del IMC.

Hiperplasia y cáncer de endometrio .

• Las mujeres premenopáusicas con SOP tienen un riesgo notablemente mayor de desarrollar hiperplasia y cáncer de endometrio., deben ser informadas sobre el mayor riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio,
• La amenorrea prolongada no tratada, el mayor peso, la diabetes tipo 2 y el engrosamiento persistente del endometrio son factores de riesgo adicionales al SOP para la hiperplasia y el cáncer de endometrio. ,deben ser informadas sobre estrategias preventivas que incluyen el control del peso, la regulación del ciclo y la terapia regular con progestágenos.
•  Cuando se detecta un grosor endometrial excesivo, está indicada la consideración de una biopsia con análisis histológico y sangrado por deprivación.
• Riesgos en familiares de primer grado
• Padres y hermanos de mujeres con SOP pueden tener una mayor prevalencia de síndrome metabólico, diabetes tipo 2 e hipertensión.
• Prevalencia, detección y manejo de características psicológicas y modelos de atención
• Las características psicológicas son comunes y un componente importante del SOP que todos los profesionales de la salud deben conocer

Calidad de vida

• Los profesionales de la salud y las mujeres deben reconocer el impacto adverso del SOP y/o las características del SOP en la calidad de vida en los adultos.
• A las mujeres con SOP se les debe preguntar sobre su percepción de los síntomas relacionados con el SOP, el impacto en la calidad de vida, las principales preocupaciones y las prioridades para el manejo.

Depresión y ansiedad

• Los profesionales de la salud deben ser conscientes de la alta prevalencia de síntomas depresivos moderados a graves y depresión en adultos y adolescentes con SOP y deben realizar pruebas de detección de depresión en todos los adultos y adolescentes con SOP, utilizando herramientas de detección validadas regionalmente.
• Si se detectan síntomas depresivos o de ansiedad moderados o graves, los profesionales deben evaluar más a fondo, derivar adecuadamente u ofrecer tratamiento.
• La detección de trastornos de salud mental incluye la evaluación de los factores de riesgo, los síntomas y el riesgo de autolesión e intención suicida

Función psicosexual

• Múltiples factores que pueden influir en la función psicosexual en el SOP, incluidos el mayor peso, el hirsutismo, los trastornos del estado de ánimo, la infertilidad y los medicamentos para el SOP.

 Imagen corporal

•  Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las características del SOP pueden tener un impacto negativo en la imagen corporal.

Trastornos de la alimentación

•  Los trastornos de la alimentación y la alimentación desordenada deben considerarse en el SOP, independientemente del peso, especialmente en el contexto del control del peso y las intervenciones de estilo de vida (
• Si se sospecha de alimentación desordenada o trastornos de la alimentación, los profesionales debidamente cualificados deben realizar una evaluación adicional mediante una entrevista diagnóstica completa.

Recursos de información, modelos de atención y consideraciones culturales y lingüísticas

• La información, la educación y los recursos son una alta prioridad para las pacientes con SOP y deben proporcionarse de manera respetuosa y empática.
• La diversidad de la población debe considerarse al adaptar los paradigmas de práctica. Las oportunidades de educación para profesionales de la salud deben optimizarse en todas las pasantías de formación de posgrado y desarrollo profesional continuo y en los recursos de apoyo a la práctica.
• Las mujeres deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desinformación y orientación hacia recursos basados ​​en la evidencia

Modelos de atención

• Los modelos de atención deben priorizar el acceso equitativo a la atención primaria basada en la evidencia con vías para la derivación a servicios multidisciplinarios y especializados integrados según sea necesario.