La cirugía uterina antes del embarazo se asocia con partos prematuros y muertes fetales posteriores (AJOG prensa)

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Uterine surgery before pregnancy is associated with later preterm birth and stillbirth: a population-based record linkage study"**  

*Publicado en American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2026.*

Este estudio poblacional realizado en Nueva Gales del Sur (Australia) investiga si las mujeres que se someten a cirugía uterina antes de su primer parto tienen mayor riesgo de **parto pretérmino** o **muerte fetal (stillbirth)** en ese primer embarazo.

## 🧠 Hipótesis principales

1. La dilatación cervical necesaria en ciertas cirugías puede debilitar el cérvix y aumentar el riesgo de parto pretérmino.

2. La cirugía endometrial puede causar cicatrices que alteren la placentación y aumenten el riesgo de muerte fetal.

3. El riesgo sería mayor en mujeres con **cirugías repetidas**.

## 📊 Metodología

- **Diseño:** Cohorte retrospectiva con vinculación de registros de salud.

- **Población:** 520,050 mujeres con su primer parto entre 2007 y 2019.

- **Exposición:** Cirugía uterina antes del embarazo (entre 2001 y 2019).

- **Principales desenlaces:** Parto pretérmino (<37 semanas) y muerte fetal (≥20 semanas).

- **Análisis:** Regresión logística ajustada por edad, tabaquismo, país de origen, nivel socioeconómico, etc.

Resultados clave

🔹 Prevalencia de cirugía uterina

- **14.7%** de las mujeres (76,486) tuvieron al menos una cirugía uterina antes del primer parto.

- **21.7%** de ellas tuvieron más de un procedimiento.

🔹 Asociación con parto pretérmino

- Mujeres con cirugía previa: **11.5%** de partos pretérmino vs. **7.6%** en no expuestas.

- **OR ajustado (aOR): 1.51** (IC 95%: 1.47–1.55)

- Riesgo mayor con cirugías repetidas:

  - 1 cirugía: aOR 1.38

  - ≥2 cirugías: aOR 2.00

🔹 Asociación con muerte fetal

- Mujeres con cirugía previa: **0.8%** vs. **0.6%** en no expuestas.

- **aOR: 1.39** (IC 95%: 1.26–1.53)

- Con ≥2 cirugías: aOR 1.77

🔹 Por tipo de cirugía

| Tipo de cirugía | Asociación con parto pretérmino (aOR) | Asociación con muerte fetal (aOR) |

| Legrado uterino | 1.47 | 1.39 |

| Histeroscopia mayor | 1.80 | 1.61 |

| Histeroscopia menor | 1.79 | 1.55 |

| Ablación endometrial | 1.54 | **3.66** |

| Procedimientos por LARC | 1.59 | No significativa |

| Evacuación uterina | No significativa | No significativa |

🔹 Por edad gestacional

- La asociación fue **más fuerte en edades gestacionales más tempranas** (<24 semanas):

  - Parto pretérmino: aOR 2.06

  - Muerte fetal: aOR 1.64

## ✅ Conclusiones de los autores

- La cirugía uterina antes del primer embarazo se asocia con **mayor riesgo de parto pretérmino y muerte fetal**.

- El riesgo aumenta con **cirugías repetidas** y es **más fuerte en edades gestacionales muy tempranas** (20–24 semanas).

- Estos hallazgos son **generadores de hipótesis**, no confirmatorios de causalidad.

- Se necesitan más estudios que consideren la **indicación de la cirugía** como posible factor de confusión.

⚠️ Limitaciones señaladas

- No se puede distinguir si el riesgo se debe a la cirugía o a la **condición subyacente** que motivó la cirugía.

- No se incluyen procedimientos ambulatorios (ej. inserción de LARC en consultorios).

- Posible **sesgo de indicación** no controlado completamente.

- Faltan datos sobre algunas variables como el IMC en todo el periodo.

🔬 Implicancias clínicas y futuras líneas

- Las mujeres con cirugía uterina previa podrían beneficiarse de **cribado de longitud cervical** en el segundo trimestre.

- La **gestión médica** (no quirúrgica) del aborto o aborto espontáneo podría preferirse si se confirma la asociación.

- Se requieren estudios **prospectivos y controlados por indicación** para guiar cambios en la práctica clínica.

Tecnica de cierre y posibilidad de itsmoceles post cesárea (AJOG-en prensa)

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Este documento analiza la prevención, detección y manejo de las defectos en la cicatriz de cesárea para reducir sus complicaciones a largo plazo.

Impacto de la ubicación del hysterotomía

• La incisión en el segmento inferior del útero, cerca del cerviz, puede afectar la vascularización y la cicatrización.
• Incisiones más altas en el útero, en la parte superior, tienen mejor vascularización y menor riesgo de complicaciones futuras.

Técnicas de cierre uterino y su influencia

• El cierre en una o dos capas, afecta la formación de defectos en la cicatriz.
• El cierre en una capa, desbloqueado y sin incluir el endometrio, puede reducir la formación de defectos y mejorar la cicatrización.

Cierre sin incluir el endometrio

• Excluir el endometrio en el cierre puede disminuir el riesgo de defectos y sangrado intermenstrual.
• La identificación del endometrio en cesáreas tardías es difícil, pero evitarlo puede favorecer la recuperación.

Material de sutura y técnicas específicas

• Las suturas monofilamento producen cicatrices más gruesas y menos defectos que las multifilamento.
• La sutura barbed y rápida también reduce la formación de defectos en la cicatriz uterina.

Técnicas de cierre con sutura tipo purse-string

• La técnica de purse-string puede disminuir la incidencia de defectos en la cicatriz.
• Aunque la evidencia es limitada, muestra mejor cicatrización y menor formación de defectos.

Impacto de la reparación de defectos en el útero

• La reparación puede mejorar síntomas ginecológicos y fertilidad, pero su efecto en complicaciones futuras es incierto.
• La reparación requiere remover tejido cicatricial y reconstruir con tejido sano, con riesgos potenciales de ruptura.

Papel de la vascularización uterina

• La vascularización influye en la cicatrización y formación de defectos.
• Incisiones en la parte superior del segmento inferior, con mejor irrigación, favorecen la recuperación.

Influencia de la técnica quirúrgica en complicaciones

• La técnica y el momento de la cesárea afectan la formación de defectos y complicaciones como placenta previa o ectópica.
• Incisiones más altas y técnicas desbloqueadas mejoran la cicatrización y reducen defectos.

Conclusión

• La técnica quirúrgica, ubicación del hysterotomio y material de sutura son clave para reducir defectos y complicaciones a largo plazo.

Comparación de suturas en reparación uterina

• La sutura barbed y las impregnadas con triclosan muestran resultados prometedores, reduciendo defectos de cicatriz y riesgos de infección.
• La sutura de catgut presenta mayor prevalencia de defectos en la cicatriz uterina comparada con Vicryl, y menor grosor residual del miometrio.

Técnicas quirúrgicas para reparación de defectos

• La reparación laparoscópica, transvaginal y histeroscópica mejoran síntomas en más del 80%, aunque la evidencia en pacientes asintomáticos es limitada.
• La reparación laparoscópica ofrece mayor integridad uterina y mejores resultados reproductivos en mujeres con subfertilidad.

Terapias adyuvantes y regeneración uterina

• Inyecciones de plasma rico en plaquetas y células madre muestran potencial para mejorar la cicatrización y el grosor del miometrio.
• Estudios en animales y algunos en humanos sugieren que estas terapias pueden reducir defectos y mejorar la recuperación uterina, pero se requieren más ensayos clínicos grandes.

Reparación de defectos en cesáreas repetidas

• La reconstrucción del miometrio en cesáreas repetidas aumenta el grosor residual y puede reducir complicaciones como placenta acreta.
• La evidencia indica mejoría anatómica, pero no hay datos concluyentes sobre la mejora en resultados obstétricos futuros.

Factores que influyen en la cicatrización uterina

• La ubicación del hysterotomy y la técnica de cierre afectan la formación de defectos y la integridad del miometrio.
• La estandarización en técnicas quirúrgicas y entrenamiento puede reducir la variabilidad en los resultados y mejorar la cicatrización.

Impacto de la reparación quirúrgica en síntomas y fertilidad

• La reparación puede aliviar síntomas crónicos y mejorar la fertilidad en pacientes con defectos sintomáticos.
• La evidencia en la reducción de complicaciones obstétricas futuras es limitada y requiere estudios multicéntricos robustos.

 

HTA cronia mas RCIU y riesgo de preeclampsia (en prensa)

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El estudio analiza si la restricción del crecimiento fetal en mujeres con hipertensión crónica aumenta el riesgo de preeclampsia superpuesta.

Contexto y Objetivo

• La hipertensión crónica es un factor de riesgo fuerte para preeclampsia (PE).
• Se debate si la disfunción placentaria debe considerarse parte de PE o una complicación directa de la hipertensión.
• El objetivo fue evaluar si preocupaciones por crecimiento fetal en ecografías a las 35-36 semanas se relacionan con la progresión a PE.

Diseño y Métodos

• Análisis secundario de una cohorte prospectiva de mujeres con hipertensión crónica y embarazos únicos.
• Se compararon casos con peso fetal estimado <10º percentil, con y sin Dopplers anormales, contra controles con peso ≥10º percentil.
• La definición de PE incluyó criterios tradicionales y ampliados según ACOG e ISSHP.
• Se utilizó emparejamiento por puntaje de propensión para ajustar variables maternas y obstétricas.

Resultados Clave

• De 1258 embarazos, 13.3% fueron casos con peso fetal <10º percentil, y 18.6% desarrollaron PE.
• Solo las mujeres con restricción del crecimiento fetal y Dopplers anormales (FGR) mostraron mayor riesgo de PE.
• Las mujeres con peso <10º percentil sin Dopplers anormales no tuvieron mayor incidencia de PE.
• Las mujeres con FGR tuvieron mayor inducción, cesárea, parto más temprano, bebés con peso bajo y admisión neonatal.
• Sin FGR, no hubo aumento en PE, aunque sí parto más temprano y bebés pequeños.

Implicaciones Clínicas

• La presencia de FGR en mujeres con hipertensión crónica indica mayor riesgo de manifestaciones maternas de PE.
• Se recomienda vigilancia intensificada en estos casos, incluyendo monitoreo fetal y materno.
• La detección temprana puede guiar decisiones sobre el momento del parto y manejo.

Discusión y Limitaciones

• La evidencia respalda que FGR en hipertensas aumenta el riesgo de PE materna.
• La definición de PE se amplía para incluir disfunción placentaria y end-organ.
• Limitaciones: estudio en gestaciones tardías, solo embarazos únicos, sin datos sobre hipertensión secundaria.
• La aplicabilidad puede variar en contextos con recursos limitados.

Conclusión

• Mujeres con hipertensión crónica y FGR a las 35-36 semanas tienen mayor probabilidad de desarrollar PE.
• La vigilancia adicional puede reducir complicaciones maternas y fetales.
• Se requiere replicar en etapas más tempranas del embarazo.

 

PE- MEDICION DEL COCIENTE de sFlt 1, PlGF DESPUES DEL DIAGNÓSTICO

Tras el diagnóstico de preeclampsia, los biomarcadores angiogénicos sFlt‑1, PlGF y especialmente su cociente sFlt‑1/PlGF se usan sobre todo para estratificar riesgo, vigilar la progresión y ayudar a decidir el momento óptimo del parto, no para confirmar el diagnóstico únicamente.

• ·        Monitorización y pronóstico tras el diagnóstico

Niveles más altos de sFlt‑1 y cociente sFlt‑1/PlGF, y PlGF muy bajo, se asocian claramente con formas más graves (eclampsia, HELLP, fallo renal, hipertensión severa) y con más complicaciones maternas y fetales

El desequilibrio angiogénico aumenta a medida que aparecen más complicaciones, apoyando su uso para seguir la progresión de la enfermedad

Guías de expertos recomiendan repetir el cociente en mujeres con PE para ajustar la frecuencia de controles y hospitalización

• ·        Decisión sobre el momento del parto

Un cociente sFlt‑1/PlGF elevado se relaciona con tiempo más corto hasta el parto y mayor probabilidad de eventos adversos; en la práctica se usan puntos de corte como <38 (bajo riesgo), 38–85 (intermedio) y >85 (alto riesgo) para estimar cuántos días es razonable intentar prolongar la gestación de forma segura

El cociente tiene mejor capacidad pronóstica que la presión arterial o la proteinuria aisladas para anticipar desenlaces graves y parto <34 semanas

 Ratios más altos indican mayor riesgo y necesidad de vigilancia intensiva o parto más precoz, mientras que ratios bajos permiten manejar de forma más conservadora y ambulatoria en mujeres seleccionadas.

• Conclusion

Una vez establecida la preeclampsia, la medición seriada de sFlt‑1, PlGF y su cociente es útil para valorar gravedad, predecir complicaciones y apoyar la decisión del momento del parto, complementando (no sustituyendo) la valoración clínica clásica.

 recomendado

PARTO Y EXTRACCIÓN DEL CERCLAJE.

 Las pacientes con cerclaje abdominal requieren una cesárea. 

Esta se realiza de forma electiva entre las semanas 37 y 39 de gestación, y algunos obstetras recomiendan un parto prematuro para reducir el riesgo de parto con el cerclaje in situ. 

Si la paciente ha completado su embarazo, el cerclaje se retira en ese momento; de lo contrario, puede dejarse para un futuro embarazo. Los embarazos posteriores con cerclaje abdominal son poco frecuentes, pero generalmente son favorables. 

Un pequeño estudio de 22 pacientes con un segundo y tercer embarazo con cerclaje abdominal laparoscópico demostró tasas de supervivencia neonatal del 86 % en el segundo embarazo y del 100 % en el tercero . 

En caso de pérdida fetal previa, se puede realizar un procedimiento de dilatación y evacuación sin retirar el cerclaje abdominal, procedimiento que se ha descrito hasta las 18 semanas de gestación .

 Antes de la viabilidad, también se puede retirar el cerclaje abdominal por laparoscopia, procedimiento que se ha descrito hasta las 19 semanas de gestación .

TÉCNICA QUIRÚRGICA (cerclage abd laparoscopico)

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 El procedimiento suele requerir de tres a cuatro puertos. Un puerto se coloca en el ombligo para la cámara, dos puertos en los cuadrantes inferiores bilaterales y un puerto ipsilateral o suprapúbico opcional para facilitar la disección y el anudado. 

Se recomienda una disposición de puertos que permita al cirujano principal atar un nudo seguro con ambas manos, lo que en nuestro caso se logra con puertos ipsilaterales. Si el procedimiento se realiza durante el embarazo, se debe tener cuidado para evitar lesiones en el útero grávido durante la entrada y la colocación del puerto.

Si la paciente no está embarazada, se coloca un manipulador uterino para facilitar la disección y el paso de la sutura. 

Se han descrito diversas técnicas de disección antes de colocar la sutura . La mayoría de los procedimientos comienzan abriendo el peritoneo que recubre el istmo uterino anterior. Utilizamos esta técnica para facilitar la reflexión caudal de la vejiga e identificar la unión cervicoítmica y los vasos uterinos. 

Algunos describen la disección lateral para crear una ventana en el ligamento ancho e identificar mejor los vasos uterinos . No hemos considerado necesario este paso, ya que la sutura se coloca medial a los vasos uterinos sin necesidad de esqueletizar su borde lateral. 

Como alternativa, un estudio describe la omisión total de esta disección y simplemente el paso de la sutura. 

Si bien esta técnica puede ser admisible en algunos casos, no se recomienda cuando hay adherencias vesicales. 

Tras la disección, se pasa una sutura no absorbible entre los vasos uterinos y el estroma cervical a la altura del orificio cervical interno. La aguja de sutura puede insertarse posterior o anteriormente, con el nudo fijado anterior o posteriormente, respectivamente. Preferimos insertar la sutura posteriormente, a la altura del orificio cervical interno, justo por encima de la inserción de los ligamentos uterosacros. Se requiere una técnica cuidadosa para pasar la sutura entre los vasos uterinos y el estroma cervical: una colocación demasiado lateral puede lesionar los vasos uterinos, mientras que una colocación demasiado medial puede debilitar el cerclaje. 

En pacientes no embarazadas, se puede utilizar el manipulador uterino para realizar la anteversión y la retroversión del útero simultáneamente con la inserción posterior de una aguja de sutura enderezada. Girar el útero con el manipulador uterino durante este paso puede ser útil, ya que facilita la angulación correcta de la aguja. Al girar el útero, el cirujano puede ver simultáneamente la inserción y la salida de la aguja. 

Nuestra sutura preferida es la cinta de poliéster Mersilene de 5 mm de doble brazo con agujas CTX de punta cónica o BP-1 de punta roma (Ethicon). Este es también el tipo de sutura más común. 

Enderezamos las agujas extracorpóreamente antes de pasarlas a través de los trócares e insertarlas cuidadosamente entre los vasos uterinos y el cérvix. Algunos estudios también informan el uso de una sutura de Prolene n.º 1 en una aguja CT-1 (Ethicon) . 

 Un estudio también describe la colocación de la sutura lateral a los vasos uterinos, que en una serie de 80 pacientes no pareció comprometer el crecimiento fetal (40). Una vez colocada la sutura, retiramos el manipulador uterino y aseguramos la cinta de Mersilene con seis nudos cuadrados anteriores al cérvix. 

Marcamos rutinariamente los extremos de la sutura con una sutura de seda para ayudar a la identificación del nudo durante la futura retirada del cerclaje. Luego cerramos el peritoneo vesicouterino suprayacente con sutura continua de Monocryl 2-0 (Ethicon). 

Técnica de cerclaje abdominal laparoscópico. (FIGURA )  Arriba a la izquierda: Apertura del peritoneo para revelar la unión cervico-ístmica. Arriba a la derecha: Inserción de una aguja enderezada de la cinta de poliéster Mersilene de doble brazo en el orificio cervical interno. Abajo a la izquierda: Fijación del nudo del cerclaje anterior al cérvix. Abajo a la derecha: Cierre del peritoneo suprayacente. 

CUANDO REALIZAR CERCLAGE ABDOMINAL (pre o post concelcion)

Un cerclaje abdominal se puede colocar antes de la concepción o durante el embarazo temprano, típicamente antes de las 14 a 16 semanas de gestación.

 El cerclaje abdominal laparoscópico a menudo se realiza antes del embarazo cuando el útero es de tamaño normal y no hay riesgo de aborto espontáneo. La naturaleza menos invasiva del cerclaje abdominal laparoscópico también es más atractiva como medida preventiva cuando no se garantiza un futuro embarazo.

Una revisión sistemática encontró que el 71% de los cerclajes abdominales laparoscópicos se colocan antes de la concepción en comparación con solo el 19% de los cerclajes abdominales abiertos.

 El abordaje abierto puede ser más común durante el embarazo temprano para ayudar a superar los desafíos de insertar el cerclaje en el entorno de un útero grávido. La literatura que compara el cerclaje abdominal preconcepcional y posconcepcional es limitada, ya que la mayoría de los estudios tienen poca potencia estadística o los resultados se ven confundidos por un número desproporcionado de procedimientos laparoscópicos versus abiertos en los grupos de comparación.

Dos estudios más amplios que compararon los resultados del cerclaje abdominal antes y después del embarazo para cada abordaje quirúrgico arrojaron resultados dispares .

 El primero, una revisión sistemática de 16 estudios y 678 pacientes, examinó casos laparoscópicos y abiertos de forma independiente . No se encontraron diferencias en la tasa de partos en el tercer trimestre ni de nacidos vivos entre los Grupos preconcepcional y posconcepcional para cada abordaje quirúrgico.

El segundo estudio comparó el cerclaje abdominal preconcepcional con el posconcepcional en 161 pacientes que se sometieron exclusivamente a procedimientos abiertos, con resultados favorables a la inserción preconcepcional .

 Ambos grupos presentaron una pérdida previa en el segundo trimestre y al menos un cerclaje vaginal fallido previo. La tasa de nacimientos después de las 34 semanas de gestación fue estadísticamente significativamente mayor en el grupo preconcepcional que en el posconcepcional (90 % frente a 74 %; p = 0,02).

No se presentaron complicaciones quirúrgicas en el grupo de cerclaje preconcepcional, mientras que 3 de 65 pacientes (5 %) del grupo del primer trimestre presentaron una complicación quirúrgica (lesión vesical e intestinal) y 32 de 65 (50 %) presentaron una pérdida sanguínea estimada > 500 ml.

Además, el cerclaje posconcepcional conlleva un riesgo único de muerte fetal o aborto espontáneo, que se estima que ocurre en el 1,2 % de los casos laparoscópicos y el 3 % de los casos abiertos (diferencia no estadísticamente significativa) .