La eficacia de los corticosteroides prenatales (ACS, por sus siglas en inglés) para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal tras un parto prematuro está bien establecida en gestaciones únicas y constituye un pilar fundamental en el manejo de pacientes de riesgo.
En neonatos nacidos antes de las 34 semanas de gestación, ensayos aleatorizados y metaanálisis han demostrado la capacidad de los ACS para reducir la mortalidad neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), la hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrotizante.
Sin embargo, los estudios fundamentales que establecieron los beneficios de los ACS se limitaron en gran medida a embarazos únicos o incluyeron solo un número reducido de embarazos gemelares. A pesar de estas limitaciones, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda la administración de ACS a todas las pacientes embarazadas con riesgo de parto prematuro en un plazo de 7 días, independientemente del número de fetos, basándose en los mejores resultados observados en gestaciones únicas; por el contrario, la revisión Cochrane más reciente señala la necesidad de realizar más investigaciones en embarazos múltiples antes de poder extraer conclusiones definitivas.
La revisión sistemática y el metaanálisis en *Obstetrics & Gynecology* (VER ANTERIOR EN BLOG) constituyen una importante contribución al creciente conjunto de investigaciones que sugieren que los gemelos nacidos prematuramente podrían no obtener los mismos beneficios de los ACS que los recién nacidos de gestaciones únicas.
Se analizaron conjuntamente dieciséis estudios que incluían a 18.367 neonatos (8.723 expuestos a ACS); solo uno de ellos fue aleatorizado y casi dos tercios de los estudios incluidos utilizaron betametasona. Sin embargo, ciertas características del análisis reducen la confianza en
las conclusiones derivadas de las estimaciones comunicadas. (ver original)
En Estados Unidos, aproximadamente uno de cada cinco embarazos gemelares culmina en parto antes de las 34 semanas de gestación, y uno de cada diez, antes de las 32 semanas; estos neonatos presentan el mayor riesgo de mortalidad y morbilidad grave.
La posibilidad de que esta población obtenga menos beneficios (en comparación con los embarazos únicos) de nuestra intervención prenatal más eficaz es una cuestión importante y preocupante, y constituye un llamamiento a la acción para comprender esta discrepancia e identificar formas de mejorar los resultados en los gemelos nacidos prematuramente.
Si los corticosteroides prenatales (ACS, por sus siglas en inglés) son realmente menos eficaces en gemelos, la explicación más probable reside en la dosis. Consideramos que la falta de pruebas consistentes sobre el beneficio de los ACS en gemelos podría explicarse por diferencias farmacocinéticas entre los embarazos gemelares y los únicos. La dosis única fija de 12 mg de betametasona, establecida empíricamente en embarazos únicos hace más de 50 años, nunca fue objeto de estudios de rango de dosis en seres humanos.
Si bien algunos estudios no mostraron diferencias farmacocinéticas entre gemelos y embarazos únicos, Ballabh et al. observaron que la betametasona presentaba una semivida materna más corta en los embarazos gemelares área bajo la curva de la betametasona era un 37 % menor y el aclaramiento un 57 % mayor en los embarazos gemelares dicoriónicos que en los únicos.
Estas diferencias son biológicamente plausibles y podrían reflejar el mayor volumen de distribución, la mayor masa placentaria y el metabolismo aumentado propios de las gestaciones gemelares
Por consiguiente, y basándose en las diferencias farmacocinéticas entre las gestaciones gemelares y las únicas, resulta plausible que la exposición fetal a los corticosteroides prenatales sea menor en los gemelos que en los embarazos únicos ante una misma dosis; asimismo, es posible que la pauta posológica estándar de ACS derive en una exposición fetal subterapéutica al fármaco en embarazos gemelares.
Dada la elevada carga que representa la prematuridad en las gestaciones gemelares, optimizar los resultados neonatales en esta población tiene el potencial de influir considerablemente en la salud pública. Los datos de este análisis no respaldan un cambio automático de dosis en los embarazos gemelares, sino que más bien abogan por obtener pruebas más sólidas que justifiquen tal medida.
Resulta urgente y necesario llevar a cabo un ensayo aleatorizado que incluya a pacientes con embarazos gemelares en riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación (es decir, aquellos neonatos en los que la carga de la enfermedad y el beneficio esperado son mayores), el cual incorpore un subestudio farmacocinético-farmacodinámico y un seguimiento a largo plazo de los niños.
Hasta que se realice dicho estudio, este análisis debe interpretarse más como una muestra de lo poco que sabemos que como una razón para privar a los gemelos de la administración de corticosteroides.
