Para el subgrupo de pacientes que presentan un parto prematuro
espontáneo muy temprano a pesar de un cerclaje vaginal, un cerclaje abdominal
puede ser beneficioso.
Los obstetras tradicionalmente han tenido un alto umbral
para la colocación de un cerclaje abdominal, dada la morbilidad de un
procedimiento abierto y la necesidad de una cesárea. Por lo tanto, el cerclaje
abdominal se ha ofrecido típicamente a pacientes que han tenido al menos dos
cerclajes vaginales fallidos previos.
El procedimiento abierto también se realiza con mayor
frecuencia después de la concepción, dada la reticencia a realizar una cirugía
mayor como medida preventiva antes de la concepción
Cada vez se ofrece
más un cerclaje abdominal después de un solo cerclaje vaginal fallido previo,
dada la posibilidad de colocarlo por laparoscopia con una recuperación más
rápida y menos complicaciones.
La evidencia más
reciente también respalda el cerclaje abdominal como un tratamiento más
efectivo que el cerclaje vaginal repetido en pacientes con un cerclaje vaginal
fallido previo .
Otras indicaciones
para un cerclaje abdominal incluyen acortamiento cervical extremo o deformidad
cervical que se sospecha que compromete el cuello uterino. Esto puede ser el
resultado de anomalías congénitas, laceración cervical, procedimientos
recurrentes de escisión electroquirúrgica en asa, conización cervical o
traquelectomía.
El cerclaje abdominal realizado para estas indicaciones se
considera profiláctico. No se ha informado de un cerclaje abdominal en un
contexto de urgencia, cuando el cuello uterino se dilata o se acorta sin dolor.
ABORDAJE LAPAROSCÓPICO.
Las ventajas obvias del cerclaje abdominal laparoscópico se
relacionan con la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento. El
abordaje laparoscópico se prefiere para muchos procedimientos debido a la menor
pérdida de sangre, menos complicaciones de la herida, una menor estancia
hospitalaria y una reincorporación más rápida a las actividades normales en
comparación con un abordaje abierto
Estas ventajas
probablemente se apliquen al cerclaje abdominal laparoscópico.
La laparoscopia proporciona una mejor visualización de la
anatomía pélvica, lo que ayuda a evitar la lesión de los vasos uterinos, una
complicación temida del cerclaje abdominal.
Muchas pacientes con insuficiencia cervical también han
tenido una o más cesáreas, lo que ha resultado en adherencias uterinas que
pueden ser lisadas con mayor cuidado con el método laparoscópico. Además, la
mayoría de las pacientes pueden ser dadas de alta a casa el mismo día o al día
siguiente después del cerclaje abdominal laparoscópico.
Las tasas de complicaciones reportadas varían según la
literatura, pero generalmente son más bajas para el cerclaje abdominal
laparoscópico, oscilando entre 0 y 11% en comparación con 0 y 25% para el cerclaje
abdominal abierto . La conversión a laparotomía se ha reportado en hasta el
5,2% de los casos laparoscópicos, y puede ser más probable que ocurra durante
el embarazo dado el mayor riesgo de sangrado y los desafíos con la manipulación
uterina.
Otras complicaciones,
incluyendo perforación uterina, infección pélvica, lesión intestinal o lesión
de vejiga, son en general raras (1,1% de los cerclajes laparoscópicos)
En manos de un
laparoscopista experimentado, un cerclaje abdominal laparoscópico es un
procedimiento breve y sin complicaciones que resulta en una alta tasa de
supervivencia neonatal. Nuestra experiencia con 137 pacientes sometidas a
cerclaje abdominal laparoscópico en el Brigham and Women's Hospital de Boston se
observa que en mayoría de las pacientes presentaron al menos una pérdida
prenatal en el segundo trimestre (70,8%), y muchas también presentaron un
fracaso del cerclaje transvaginal (56,9%). Trece (9,5%) de las 137 pacientes
estaban embarazadas al momento de la colocación del cerclaje.
El tiempo operatorio promedio fue de 51 minutos y la pérdida
sanguínea estimada promedio fue de 18 ml sin procedimientos adicionales.
. La mayoría de las pacientes (95,6%) fueron dadas de alta
el mismo día de la cirugía. En los 80 embarazos posteriores y que se
extendieron más allá del primer trimestre (algunas pacientes con embarazos
múltiples con el cerclaje colocado), la tasa de supervivencia neonatal fue del
93,8% y la edad gestacional media al momento del parto fue de 36,9 semanas.
Según múltiples estudios observacionales, las tasas de
supervivencia neonatal con cerclaje abdominal laparoscópico son similares o
mejores en comparación con un procedimiento abierto, y oscilan entre el 75% y el
100%.
La revisión sistemática más grande analizó 31 estudios que
incluyeron a 1844 pacientes que se sometieron a cerclaje abdominal
laparoscópico o abierto. La tasa de supervivencia neonatal fue comparable en
los grupos laparoscópico y abierto cuando se incluyeron las pérdidas del primer
trimestre (90% frente a 91%, respectivamente; P¼,80).
Al excluir del análisis las pérdidas del primer trimestre,
las tasas de supervivencia neonatal fueron estadísticamente significativamente
mayores en el grupo laparoscópico (97 % frente al 90 % en el grupo laparotomía;
p %0,01). El grupo laparoscópico también presentó una mayor tasa de nacimientos
después de las 34 semanas de gestación
(83 % frente al 76 %; p %0,01).
Dado que las pérdidas del primer trimestre posiblemente no
estén relacionadas con la integridad cervical, esta es la primera revisión
sistemática que demuestra mejores resultados obstétricos con el cerclaje
abdominal laparoscópico en comparación con el laparotómico.
