Circulación umbilical-placentaria y cambio cardiopulmonar durante la tercera etapa del parto.
Extraído de
Atención del recién nacido durante el
alumbramiento
J.L. Díaz Rossello y M.F.
Blasina
Durante los primeros minutos
después del nacimiento, se produce una redistribución de la sangre desde el
lado placentario hacia el cuerpo del recién nacido. Aunque el equilibrio final
promedio de este período resulta en un aumento en el volumen sanguíneo
neonatal, el mecanismo no es estrictamente una transfusión porque continúa el flujo de sangre arterial desde el recién
nacido hasta la placenta.
En la circulación fetal,
entre el 30% y el 50% del gasto cardíaco fetal va a la placenta a través de las
arterias umbilicales y regresa al feto a través de la vena umbilical.
El sesenta por ciento (60%)
de esta sangre oxigenada saltea el hígado (a través de derivaciones), a través
del conducto venoso, continúa a través de la vena cava inferior y cruza la
aurícula derecha, a través del agujero oval, hacia la aurícula izquierda, y es bombeada
al ventrículo izquierdo y a la aorta ascendente, al corazón y al cerebro. Debido
a la alta resistencia vascular pulmonar fetal, sólo el 10% del gasto del
ventrículo derecho fetal fluye hacia el pulmón y el 90% fluye a través del
conducto arterioso hacia la aorta descendente.
Al nacer, la fuerte
disminución de la resistencia pulmonar reduce el flujo a través de esas tres
derivaciones que se cierran progresivamente. El cincuenta por ciento (50%) del
gasto cardíaco rápidamente irriga los pulmones.
Durante este corto periodo
del alumbramiento la fisiología fetal persiste transitoriamente como un
oxigenador de membrana extracorpórea, donde la placenta continúa siendo la
“membrana”. La respiración placentaria posnatal ya ha sido medida durante los
primeros minutos de vida antes del desprendimiento total de la placenta .
Mientras la placenta no se
desprenda y el flujo umbilical bidireccional persista, varios cambios interactúan
para finalmente lograr la autonomía circulatoria y ventilatoria neonatal.
El flujo sanguíneo venoso umbilical al bebé puede
verse reforzado por las contracciones uterinas. Las contracciones uterinas
durante el alumbramiento son indoloras, pero la presión intrauterina aumenta
con una intensidad similar (60 a 100 mm Hg) a las del periodo expulsivo. Una
explicación simple puede ser que la presión intrauterina actúa como fuerza de
ordeñe sobre la placenta, aumentando la presión de la vena umbilical y
aumentando su flujo hacia el bebé
Pinzamiento del cordón umbilical
El pinzamiento del cordón umbilical antes de completar la aireación pulmonar reduce la precarga del ventrículo izquierdo y aumenta su resistencia vascular periférica (postcarga), con marcada reducción del gasto cardíaco y bradicardia. En los bebés prematuros, esta práctica electiva produce un cambio repentino en la función hemodinámica que tiene el potencial de aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante, así como la mortalidad y morbilidad asociadas, que se analizan más adelante en este capítulo
Si el cordón no se pinza, la circulación terminará de manera oportuna cuando su flujo se detenga naturalmente. El flujo sanguíneo umbilical intacto durante la tercera etapa del parto conduce a una transición hemodinámica neonatal más estable.
Se han utilizado muchas subcategorías imprecisas de pinzamiento del cordón umbilical: inmediato, temprano, tardío, diferido, oportuno e incluso el oxímoron del “pinzado fisiológico”. Si hay flujo sanguíneo umbilical y se interrumpe con el pinzamiento, no es fisiológico. Una vez que se detiene el flujo, cortar, cortar y atar ha sido la forma de separar la placenta en humanos antes de que existieran relojes, pinzas metálicas o plástico, simplemente la espera a que se detuviera el flujo, el bebé respire y adquiera color rosado.
El alumbramiento en edades
gestacionales pretérmino:
Cuanto más corta es la edad gestacional, mayor es el retraso
en el inicio de una respiración efectiva debido a un impulso respiratorio
inmaduro, falta de fuerza muscular, deficiencia de surfactante, y alta
distensibilidad torácica. Este retraso en el mantenimiento de una capacidad
residual funcional normal produce un intercambio gaseoso ineficiente, aumento
del trabajo respiratorio, atelectasia e hipercapnia con hipoxemia. El desprendimiento
de placenta también tarda más que a término .
Casi todos los bebés prematuros comienzan a respirar en forma espontánea en los primeros 60 segundos, o cuando se les
estimula suavemente .
El cuidado del recién nacido prematuro con el cordón
umbilical intacto y en el “espacio materno” permite tener un tiempo seguro para
evaluar el inicio lento de la respiración espontánea. Es infrecuente que exista
asfixia fetal previa y lo que habitualmente fracasa es el inicio de la
ventilación espontánea eficiente. El mantenimiento de la función placentaria
mientras haya flujo umbilical, permite brindar apoyo médico mínimamente
invasivo, si es necesario, evitando intervenciones innecesarias y
potencialmente dañinas.
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