RECOMENDACIONES FIGO - PARTO DESPUES DE CESAREA julio 2025

Gynec online

Macrosomía fetal

• La macrosomía fetal por sí sola no constituye una contraindicación absoluta para el PVDC (parto vaginal despues de cesárea), pero se debe informar a las mujeres con fetos macrosómicos que planean un PVDC sobre la mayor probabilidad de fracaso y el posible aumento del riesgo de rotura uterina.

• Si bien el PVDC puede ofrecerse potencialmente hasta un peso fetal estimado de 4500 g, un peso fetal ≥4000 g aumenta la probabilidad de un PVDC fallido.
• Se debe ofrecer una cesárea programada repetida cuando el peso fetal estimado sea >4500 g.
• Entre los factores favorables que aumentan la probabilidad de éxito en mujeres con sospecha de macrosomía fetal que se someten a un PVDC se incluyen una cesárea transversal baja previa por una indicación no recurrente, un parto vaginal previo y un PVDC previo, un embarazo único, presentación cefálica, gestación a término y un inicio espontáneo del trabajo de parto.

Número de cesáreas previas

• A las mujeres con una sola cesárea previa se les puede ofrecer un PVDC si no existe ninguna contraindicación para el parto vaginal. Esto debe ir acompañado de asesoramiento adecuado y una estrecha monitorización intraparto.
• Generalmente, no se recomienda el PVDC después de dos cesáreas previas. Sin embargo, si una mujer con dos cesáreas previas y un parto vaginal desea firmemente un PVDC, debe recibir asesoramiento exhaustivo de un obstetra con experiencia sobre los riesgos asociados y las posibles complicaciones, incluyendo la mayor probabilidad de fracaso del PVDC, cesárea y rotura uterina. Si la paciente aún desea considerar el PVDC, esta opción puede estar disponible en algunos centros con altos recursos. Estos centros deben cumplir con los siguientes requisitos:

Atención personalizada de enfermería/partería.

Monitorización fetal continua.

Disponibilidad in situ de hemoderivados y servicios de transfusión.

Acceso inmediato a quirófano.

Presencia de un cirujano capaz de realizar histerectomía de emergencia in situ. 

Tipo de incisión uterina para cesárea previa

• El PVDC es seguro y se asocia con un bajo riesgo absoluto de rotura uterina en mujeres con una incisión uterina transversal baja o vertical baja previa (generalmente descrita como una incisión vertical en el segmento uterino inferior (no contráctil)).
• El PVDC está contraindicado en mujeres con cesárea clásica previa (incisión vertical en el segmento uterino superior (contráctil)), incisiones en T o J invertidas, e incisiones previas que se extienden al segmento uterino superior. En estos casos, se recomienda una nueva cesárea programada debido al mayor riesgo de rotura uterina.

Método de cierre de la incisión uterina en una cesárea previa

• El cierre en un solo plano de una cesárea previa de segmento bajo no constituye una contraindicación absoluta para el PVDC.

Intervalo intergenésico

• Se recomienda un intervalo intergenésico de al menos 18 meses para el PVDC a fin de obtener resultados maternos y neonatales óptimos. A las mujeres con un intervalo entre partos de <18 meses que estén intentando un PVDC se les debe informar sobre la mayor probabilidad de un PVDC fallido y de resultados adversos.

Predicción de rotura uterina y éxito del PVDC

• No se recomienda el uso rutinario de mediciones prenatales del grosor del segmento uterino inferior para predecir la rotura uterina en mujeres que se someten a un PVDC, ya que no se ha definido un valor de corte ideal para el grosor en la práctica clínica. La aplicabilidad clínica de la medición del grosor del segmento uterino inferior para asesorar a las pacientes sobre si deben intentar un PVDC debe evaluarse en estudios observacionales prospectivos que utilicen un método de medición estandarizado.
• No se recomienda el uso rutinario de modelos de predicción para predecir el éxito del PVDC, ya que muchos de estos modelos carecen de validación externa y presentan un alto riesgo de sesgo, lo que dificulta su generalización y aplicabilidad.

Embarazo múltiple

• El embarazo gemelar no es una contraindicación absoluta para el PVDC.
• El PVDC puede ser una alternativa segura a una cesárea repetida planificada en mujeres con gestación gemelar y antecedentes de una cesárea previa con incisión transversal baja, en presencia de otros factores favorables para el PVDC, con asesoramiento y seguimiento cuidadosos.
• Se recomienda una cesárea repetida planificada para mujeres con embarazo múltiple de alto orden y una cesárea previa. Presentación de nalgas y versión cefálica externa

La presentación de nalgas 

• no constituye una contraindicación absoluta para el PVDC en mujeres con un solo feto en presentación de nalgas y antecedentes de una cesárea transversa baja previa, que por lo demás son buenas candidatas para el PVDC.

La versión cefálica externa 

• Se puede intentar con seguridad en mujeres con un feto único en presentación de nalgas y una incisión uterina transversa baja previa, que son buenas candidatas para el PVDC y la versión cefálica externa.

Inducción y conducción del parto durante un PVDC

• La inducción del parto no está contraindicada en mujeres con una incisión uterina baja previa, que por lo demás son buenas candidatas para un PVDC.
• Las mujeres deben estar bien informadas de que la inducción del parto se asocia con un menor éxito del PVDC, así como con un mayor riesgo de rotura uterina.
• Cuando esté indicada en mujeres con una cesárea previa, la inducción del parto debe realizarse entre las semanas 39 y 41 de gestación para aumentar las probabilidades de éxito y minimizar el riesgo de rotura uterina.
• Se recomiendan métodos mecánicos como la amniotomía y la sonda Foley transcervical para la maduración cervical y la inducción del parto en mujeres con una cesárea previa.
• El misoprostol (prostaglandina E1) no debe utilizarse para la maduración cervical ni la inducción del parto en mujeres con una cesárea previa, ya que se asocia con un alto riesgo de rotura uterina. 
• Se pueden considerar las prostaglandinas si la inducción del parto está indicada en el segundo trimestre. 
• El uso de oxitocina para la inducción o aceleración del parto no está contraindicado en mujeres que se someten a un PVDC. Sin embargo, debe usarse con precaución y se debe advertir a las mujeres sobre el mayor riesgo de ruptura uterina.

Parto vaginal asistido durante un PVDC

• En mujeres cuidadosamente seleccionadas que se someten a un PVDC, un obstetra experto puede intentar una prueba con fórceps bajos o fórceps de salida, o ventosa, en un quirófano, donde se puede recurrir de inmediato a la cesárea en caso de cualquier complicación

Requisitos de agilidad y atención intraparto durante el PVDC

• El PVDC solo debe realizarse en centros con recursos para cesárea de emergencia las 24 horas, banco de sangre y respaldo en la UCIN debido a los riesgos maternos y neonatales asociados.
• Se recomienda la atención individualizada de partería/enfermería durante el trabajo de parto y la monitorización fetal electrónica continua, ya que la frecuencia cardíaca fetal anormal es el signo más común de ruptura uterina.
• La analgesia epidural no está contraindicada durante el PVDC.
• Los mismos estándares y recomendaciones para evaluar la evolución del trabajo de parto en mujeres sin una cesárea previa se aplican a las mujeres que se someten a un PVDC.
• No se recomienda la exploración uterina de rutina después del PVDC en pacientes hemodinámicamente estables sin sangrado vaginal anormal.
• No se recomienda la reparación quirúrgica de la dehiscencia asintomática de la cicatriz uterina sospechada mediante exploración uterina después del PVDC.

CONCLUSIÓN

El PVDC puede ser una forma eficaz de reducir la creciente tasa global de cesáreas. Puede realizarse con bajos riesgos absolutos maternos y neonatales tras una cesárea previa, en ausencia de contraindicaciones para el PVDC y el parto vaginal.

Los resultados maternos y neonatales del PVDC tras una cesárea son comparables a los de una segunda cesárea planificada según la literatura disponible, y el PVDC tiene la ventaja de obviar los riesgos a corto y largo plazo de una segunda cesárea.

En presencia de factores favorables, las tasas de éxito del PVDC oscilan entre el 60% y el 80%, siendo un parto vaginal previo (en particular, un PVDC) el mejor predictor de éxito.

Se deben implementar medidas para aumentar de forma segura las tasas de intentos de PVDC a nivel mundial, frenar el aumento de las tasas de cesáreas en todo el mundo y garantizar que las mujeres tengan acceso a una elección y toma de decisiones verdaderamente informadas.