Capítulo tratamiento
Debido al alto riesgo de morbilidad materna grave, no se
recomienda manejo expectante para un embarazo ectópico en cicatriz de cesárea
(EECC) y manejo médico o quirúrgico
definitivo generalmente se recomienda tan pronto como se establece el
diagnóstico.
Para casos en los que se sospecha EECC pero no se ha confirmado el diagnóstico, el seguimiento de intervalo corto, una segunda opinión o imágenes adicionales con MRI deben ser consideradas.
Cuando no hay vitalidad fetal es posible el manejo
expectante con seguimiento de eco y BHCG, aunque puede demorar varios meses y
asociarse con el desarrollo de malformaciones AV en el futuro (20%)- Estas malformaciones pueden expresarse como
sangrados persistentes y resolverse con embolización o histerectomía.
El tratamiento óptimo no se conoce- se realiza cirugía
minimamente invasiva (histero- laparo- curetage- aspiración) o la opción médica
(metrotexate- embolización). El
tratamiento médico puede ser sistémico por punción directa o combinado.
Los objetivos del tratamiento es 1 preservar la vida 2
preservar la fertilidad
En la siguiente revisión
(Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen
consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta
accreta and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol
2012;207:14–29)
de más de 750 casos se exploran 31 diferentes tratamientos y
sus complicaciones.
Hay un 44% de complicaciones, la tasa más alta de complicaciones (más de
65% ) lo presentaron el curetage solo o el metrotexate intramuscular solo.
La tasa menor de complicaciones la presenta la Histeroscopia
sola o combinada así como la inyección directa de metrotexate.
Posteriormente a esa revisión se describe la técnica de
doble baloon como forma de compresión adicional que resulta en la tasa más baja
de complicaciones.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Histero Laparo -Parece
tener baja tasa de complicaciones necesita equipamiento y experticia.
El curetage se asocia a alta hemorragia , perforación y
tratamiento insuficiente.
RECOMENDACIÓN
Sugerimos que la resección quirúrgica ( transvaginal-Y/O laparoscópicos cuando sea posible, o la
aspiración uterina guiados por ultrasonido- pero es desaconsejado curetage.
La histerectomía es una opción si no hay deseos de
fertilidad futura.
TRATAMIENTO MEDICO
Inyección local de metrotexate con o sin dosis sistémica es
el tratamiento recomendado- Metrotexate
solo sistémico no es recomendado por las complicaciones.
Los trabajos muestran una respuesta más de 73.% después de
una inyección local y casi del 90 con una inyección adicional intramuscular.
La inyección intra-gestacional generalmente se realiza con un
aguja de calibre 20- bajo guía ecográfica utilizando un abordaje trans-vaginal.
La aspiración del saco se puede realizar antes para verificar la colocación
adecuada de la aguja. Existen datos limitados con respecto a la dosis óptima de
metotrexato local- generalmente se recomienda una dosis de 1 mg/kg de peso
materno , o máximo de 50 mg. las dosis sistémicas
son similares a las del ectópico. Con
tratamiento médico la masa puede demorar semanas o meses en resolverse. Hay que guiarse por BHCG
Puede usarse solo o en combinación con otros tratamientos-
El baloon intrauterino o sonda Foley es una opción luego de
la aspiración bajo visión ecográfica.
PACIENTES QUE NO ACEPTAN NINGUN TRATAMIENTO
Deben ser informadas sobre el riesgo de complicaciones
obstétricas significativas, incluyendo PAS, hemorragia masiva, hemorragia
uterina-ruptura, morbilidad materna severa y potencialmente la muerte materna- en esos casos debes estudiarse como placenta de espectro de acretismo y hacer cesárea a las 34-35 s
PRONOSTICO DE FUTUROS EMBARAZOS LUEGO DEL TRATAMIENTO
Hay riesgo de recurrencia por lo que si no hay deseo de
embarazo debe optarse por un método de alta eficacia anticonceptiva- Opinión de expertos postergan a 24 meses si
hay deseos de embarazo. Puede evaluarse la cavidad previamente mediante
hidrosono ecografía- La revisión y
solución quirúrgica histeroscópica no esta claro si es beneficiosa
