PREVENCIÓN DE PARTO DE PRETÉRMINO

 lectura de

Preterm birth prevention

 Eduardo B. da Fonseca

Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology

In press Available online 22 September 2020

 

Los niños nacidos de 25 S tienen un 40% de riesgo de muerte antes del alta y el 45% de los supervivientes tendrán una discapacidad  moderada o grave. Las cifras van mejorando a medida que avanza la EG.

Hay evidencia de que la medición de la longitud cervical (CL) por ecografía trans-vaginal (TVU) a mitad de la gestación proporciona un método útil para predecir la probabilidad de un parto prematuro tanto en embarazo simple como  gemelo

Una serie de estudios realizados en la última década han demostrado que la administración de progestágenos a mujeres de alto riesgo con un embarazo único se reduce aproximadamente a la mitad

• Papel de la medición ecográfica de la longitud cervical en la identificación de un parto prematuro grupo de alto riesgo

El método tradicional de detección prenatal para el parto prematuro espontáneo se basa en las características maternas, como la edad, la raza, el tabaquismo y los antecedentes obstétricos.  Definir a las mujeres como de alto o bajo riesgo de acuerdo con estos factores maternos, tiene una tasa de detección baja y una tasa alta de falsos positivos.

Una alternativa para identificar mujeres de alto riesgo es mediante TVU de CL a las 20-24 semanas de gestación

Embarazo único

La longitud cervical medida por TVU a las 20-24 þ 6/7 días se distribuyó normalmente con una media de 36 mm. La longitud era de 25 mm o menos en aproximadamente el 10% de las mujeres, 20 mm o menos en el 5% y 15 mm o menos en aproximadamente el 1%.

Usando estos valores de corte, las respectivas tasas de detección de parto prematuro espontáneo temprano antes de las 32 semanas fueron 35%, 48% y 55%.

Embarazo Gemelar

La tasa de detección de parto prematuro espontáneo temprano fueron 67, 49 y 35%

• Se justifica screening ?

La recomendación para el uso de progesterona vaginal en embarazos sin antecedentes de PP espontánea pero un cuello uterino corto antes o a las 24 semanas plantea el problema de la medición universal de CL en 18e24 semana. Plantea 3 problemas

1-Dada la baja prevalencia de cuello uterino corto que mide entre 10 y 20 mm antes de las 24 semanas en la población general, 1,7% - 2,3% , es necesario realizar un cribado entre 400 y 588 embarazos para evitar un parto prematuro.

Sin embargo, el número de casos con un Cuello corto que se necesita tratar es sólo de 7 a 13,4 para prevenir un parto prematuro;

2- La difusión de dicho cribado requiere el desarrollo de estándares de calidad para la medición del cuello por TVU.

3- existe el riesgo de extensión arbitraria de la criterios de elegibilidad y manejo, como

a-  ecografías repetidas realizadas fuera de las 18-24 semanas,

b-  tratamiento administrado fuera de los límites de mediciones de cuello estudiadas

c-  uso de otras intervenciones no justificadas en caso de Cuello corto, y por lo tanto, consecuencias potencialmente indeseables .

 

Aunque el cribado rutinario de CL no es claramente recomendado por algunas sociedades internacionales, este examen se considera razonable para todos

Además, tanto el colegio estadounidense de obstetras y ginecólogos (ACOG) como la sociedad de La Sociedad de Medicina materno-fetal (SMFM) reconoce que tal estrategia de cribado puede considerarse .

El Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas de la FIGO fue acertado en su declaración a favor de la detección universal demujeres embarazadas mediante la medición ecográfica transvaginal a mitad de trimestre del CL.

La Progesterona vaginal admninistrada a mujeres con un CL corto menor o igual a 25 mm antes de las 25 semanas de gestación está asociado con una reducción significativa y sustancial del riesgo de parto prematuro de 28 a 35 S, y sus consecuencias.

 Estos efectos beneficiosos son para mujeres con gestación única, con o sin antecedentes de parto prematuro espontáneo,

La progesterona no reduce la incidencia de parto prematuro espontáneo en embarazos gemelares;

 

• Progesterona versus cerclaje en pacientes con una longitud cervical corta

 

Estos resultados nos permiten concluir que ambos tratamientos son igualmente efectivos para prevenir el parto prematuro y mejorar los resultados perinatales en mujeres con gestación única, parto prematuro espontáneo previo y cuello uterino corto ecográfico de mitad de trimestre. 

Sin embargo, la elección del tratamiento dependerá de los efectos adversos. eventos y costo-efectividad de las intervenciones y preferencias del paciente / médico.

La implementación del cribado universal de CL para mujeres embarazadas debería ser una de las mejores prácticas seguidas en los países desarrollados.

Se debe ofrecer la administración profiláctica de progesterona para la prevención del parto prematuro a mujeres con un parto prematuro espontáneo previo y aquellas mujeres embarazadas con un cuello uterino corto de 25 mm o menos a mitad de la gestación.

Para las mujeres embarazadas (único) con antecedentes PP temprano  y un CL corto (<25 mm) en el embarazo actual, tanto el cerclaje como la progesterona vaginal son una tratamiento eficaz para prevenir el parto prematuro y mejorar los resultados neonatales. Sin embargo, la elección del tratamiento dependerá de los eventos adversos y las preferencias del paciente / médico.