AJOG en prensa
Los beneficios de los
corticosteroides prenatales (ACS) cuando están juiciosamente administrados son
indiscutibles
Sin embargo, como afirma el Asociación Médica Mundial en la
Declaración de Helsinki, “incluso las mejores intervenciones probadas deben ser
evaluadas continuamente a través de la investigación de su seguridad, eficacia,
accesibilidad y calidad.”
No podemos pasar por alto el hecho que los ACS no son un
tratamiento totalmente benigno; ejercen una mayor variedad de efectos
metabólicos, endocrinos e inmunológicos que cualquier otra efector biológico
conocido.
Aunque el objetivo primario previsto puede ser los pulmones fetales, los
corticosteroides tienen efectos en otros sistemas.
Estos incluyen el cerebro fetal en desarrollo, que contiene
un alto nivel de receptores de corticosteroides
Los corticosteroides son necesarios para el desarrollo del
cerebro fetal e influyen notablemente en la neurogénesis, la sinaptogénesis y mielinización
Existen mecanismos de protección para evitar niveles
excesivos de cortisol materno endógeno debido a el potencial para la
interrupción de los procesos fundamentales del neurodesarrollo
Tanto la placenta como el cerebro fetal tienen un alto nivel
de expresión del 11b-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11b-HSD-2), una
enzima que convierte corticoides endógenos en metabolitos inactivos.
Sin embargo, los potentes corticosteroides exógenos,
betametasona y la dexametasona, no se metabolizan considerablemente por esta
enzima exponiendo el cerebro fetal a
niveles suprafisiológicos de corticosteroides.
Los datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre los
efectos a largo plazo en el cerebro
fetal son limitados.
Un volumen mucho mayor de datos observacionales que vinculan
la exposición de ACS a varios resultados adversos a largo plazo está disponible.
Estos resultados incluyen retraso en el desarrollo y problemas psiquiátricos a
los 7 u 8 años de edad, ansiedad y depresión a la edad de 29 a 36 años, así
como a patrones electroencefalográficos anormales en adultos.
Sin embargo, los
estudios observacionales describen asociaciones en lugar de causas y están sujetos a sesgos por lo que por ahora
no sería prudente desalentar el adecuado uso de ACS para bebés nacidos entre 23
y 34 semanas
En los recién nacidos
prematuros de este rango de edad gestacional, es probable que los beneficios a
corto plazo establecidos desde hace mucho tiempo de ACS puedan anular cualquier
posible efecto adverso a largo plazo. Sin embargo, si los beneficios a corto
plazo de los ACS son mínimos (como en la administración de prematuros tardíos)
o están ausentes (como en los recién nacidos a término), el equilibrio entre
beneficios y perjuicios puede cambiar.
El cerebro fetal es críticamente vulnerable durante las 34 a
36 semanas . En este período, los oligodendrocitos responsables de síntesis de
mielina experimentan su crecimiento más rápido, y el 50% del volumen cortical y
el 25% del volumen cerebeloso se está aún por formar. Se ha informado que la
administración de ACS en 34 a 36 semanas de gestación conduce a una reducción
de niveles de neurotrofina-3
Las neurotrofinas son factores críticos para el desarrollo
del cerebro fetal. Cuando los bebés muy prematuros están expuestos a ACS, los
niveles de neurotrofina pueden aumentar, lo que posiblemente explique las tasas
más bajas de hemorragia intraventricular y los mejores resultados del
desarrollo neurológico.
Sin embargo, cuando los bebés prematuros tardíos están
expuestos a SCA, neurotrofina-3 está regulada a la baja, lo que plantea la
preocupación de que el desarrollo normal de materia gris y/o blanca puede ser afectado
negativamente con consecuencias a largo plazo.
Las recomendaciones están siendo reconsideradas a la luz de los datos publicados recientemente
- La guía n.° 74 (2022) del Royal College of Obstetricians and Gynecologists no extiende la recomendación para el SCA prematuro tardío más allá de las 34 6/7 semanas de gestación.
- La recomendación para prematuro tardío fue completamente eliminado de las Guías del Consenso Europeo sobre el Manejo del Síndrome de Dificultad Respiratoria en 2019.
- La guía 2021 de la FIGO desaconseja específicamente el uso rutinario de ACS después de las 34 semanas de gestación.
- La Association of Perinatal Medicine desaconseja el uso rutinario ACS después de 34 semanas de gestación ( guía de práctica clínica en del 2022) debido a la incertidumbre de la relación riesgo-beneficio.
- La Guía de 2019 de las Sociedades de Ginecología y Obstetricia de Alemania, Austria y Suiza toma el mismo enfoque.
El estudio ACTION Trials Collaborators (2022), ensayo
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de bebés prematuros tardíos no
mostró beneficio para la morbilidad perinatal o neonatal , la mortalidad y se
detuvo antes de su finalización .
Se agregan estudios recientes de desregulación hipotalámica
a largo plazo con falta del ciclo circadiano del cortisol La alteración en la regulación del cortisol
se asocia con retraso cognitivo, problemas de salud mental y un mayor riesgo de
enfermedades metabólicas, cardíacas y autoinmunes más adelante en la vida.
Se compararon casi 15.000 niños expuestos a SCA con compañeros
no expuestos en Finlandia y se asoció con
enfermedades mentales y trastornos del comportamiento seguidos hasta los 12 años de edad. El mayor
riesgo de trastornos mentales y del comportamiento fue considerablemente mayor
en los niños nacidos al término, mientras que la diferencia no alcanzó
significación estadística en los niños prematuros. También se comprobó asociación con trastornos
del habla y del lenguaje, trastornos de habilidades escolares, trastornos de la
función motora, epilepsia y parálisis cerebral en nacidos a término
Una revisión sistemática y metanálisis de 2022 de 30
estudios de resultados a medio plazo (aproximadamente 2 años) en >1,25 millones
de niños nacidos durante o después de 2000 validaron la resultados
diferenciales. Los niños expuestos a ACS que nacieron extremadamente prematuros
tuvieron una riesgo marcadamente menor de deterioro del desarrollo neurológico,
mientras que los niños prematuros tardíos y nacidos a término expuestos a SCA
tenían un riesgo considerablemente mayor de trastornos neurocognitivos adversos
y/o resultados psicológicos en comparación con niños no expuestos.
Un curso único de ACS en madres con riesgo de parto
prematuro si el parto se produce dentro de los 7 días es una intervención que
salva vidas y es consistente con la mejor clínica práctica.
Pero es quizás la mentalidad defensiva la que ha llevado
cada vez más a un uso excesivo y subóptimo de ACS.
A pesar del hecho de que >50% de las mujeres que reciben
ACS por presunto parto prematuro no darán a luz dentro del tiempo óptimo ventana
de exposición de 7 días, esta práctica ha proliferado incluso el 50% dan a luz
a término.
Los datos emergentes discutidos en este documento indican
que el tiempo lo es todo, no solo en lo que respecta a la eficacia, sino
también en con respecto a la seguridad de ACS.
No consideramos razonable seguir haciendo caso omiso de la
rápida acumulación evidencia de daño iatrogénico potencial
No hay comentarios:
Publicar un comentario