70% de las masas anexiales identificadas incidentalmente en
embarazo son quistes simples < 5 cm. La mayoría se resuelve espontáneamente
a las 6 semanas del parto.
De los que requieren
cirugía o se resuelven en la cesárea- los quistes dermoides son lo más común
(32%), seguido de cistoadenomas serosos y mucinosos (19%), endometriomas (15%)
y quistes funcionales
De las tumoraciones propias del embarazo incluyen incluyen
hyperreactio luteinalis y luteomas.
Hyperreactio
luteinalis se presenta como agrandamiento bilateral de los ovarios, por lo general en el tercer
trimestre del embarazo, probablemente debido a hiperestimulación ovárica por
gonadotropina coriónica y regresa en el post parto.
Los luteomas son proliferaciones benignas de células
luteinizadas, tumoraciones sólidas y a menudo bilaterales, retroceden
espontáneamente después del embarazo y pueden estar asociados con hirsutismo o
virilización en el 25% de los pacientes.
Cuando ocurre la virilización materna, entre el 60% y el 70%
de las niñas pueden tener características
de virilización. Otras causas raras de masas
en el embarazo incluyen embarazos heterotopico y abscesos tubo-ováricos, que
han sido reportados en la literatura.
Aproximadamente el 2% de las masas anexiales en el embarazo
son malignos , 50% tumores
epiteliales, 40% fueron germinales
10% pseudomixoma peritoneal.
Los tumores
epiteliales más comúnmente son los carcinomas serosos, seguido de mucinoso,
endometrioide, y germinales- más
comúnmente disgerminomas, seguidos de teratomas malignos. y tumores del seno
endodérmico.
Generalmente diagnosticados en estadío 1- encontrados en la
ecografía con las características de fuera del embarazo. Teratomas-- solidoquísticos y calcificados-
Endometriomas-- uni o multilocular hipoecoicos- quistes-- anecoicos paredes
finas- serosos --anecoicos con septos
mucinosos hipoecoicos. La hiperreactio luteinalis --es caracterizada por ovarios
agrandados con muchos quistes periféricos de paredes delgadas. Los luteomas-- pueden simular neoplasias en la ecografía y aparecer como heterogéneos, masas
sólidas irregulares.
El modelo IOTA ANDEX que incorpora edad del paciente,
CA-125 y presencia de ascitis en su
cálculo de riesgo; como estas características pueden no tener el mismo peso en
el embarazo, lo que puede explicar su relativo bajo rendimiento en pacientes
grávidas
Aunque el ultrasonido a menudo proporciona suficiente información sobre el riesgo de malignidad en el embarazo la resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser útil para caracterizar grandes masas
MARCADORES
Los marcadores tumorales son menos confiables en pacientes
embarazadas Sin embargo las tendencias
pueden ser valiosas.
CA-125 puede estar elevado en embarazo normal, mientras que
el CEA, inhibina B, hormona antimülleriana y lactato deshidrogenasa (LDH)
permanecendentro de los límites normales
CA-125 se eleva a partir del primer trimestre del
embarazo con valores medios informados que oscilan entre 19 y 85 U/mL y un
valor máximo informado de 550 U/mL Los
niveles de CA-125 suelen estar por debajo del valor de corte del rango normal en
el segundo y tercer trimestre de embarazo, pero puede permanecer
persistentemente elevada en algunos pacientes sanos, con un valor máximo
informado de 73 U/mL en el segundo trimestre del embarazo y 2420 U/mL en el
tercer trimestre de
LDH puede ser elevada en la preeclampsia. La
alfafetoproteína a menudo está elevada en embarazos complicados por problemas
del tubo neural.
Si bien la mayoría se
resuelven espontáneamente—en ocasiones hay complicaciones como las torsiones
etc. En el entorno no emergente, la decisión de manejo expectante versus
intervención quirúrgica debe sopesar los riesgos de torsión o malignidad con
probabilidad de resolución espontánea y los riesgos de la intervención.
Las masas presentes después del primer trimestre del
embarazo que miden >10 cm o tienen características ecográficas de
malignidad.
Si la malignidad de ovario se diagnostica en el momento de
la laparoscopia la cirugía ext radical debe ser evitada La buena práctica
incluye la eliminación del ovario y la trompa de Falopio afectados y
posiblemente epiplón, lo que permite cirugía complementaria después del parto.
MOMENTO DE LA CIRUGÍA
La cirugía, electiva se pospone hasta después del parto- los
casos complicados debes operarse de emergencia .
Históricamente entre 16 a 20 semanas de gestación se ha
recomendado como el momento óptimo para los casos laparoscópicos no emergentes
debido ala disminución teórica del riesgo de aborto espontáneo o trabajo de
parto prematuro y la mejor visualización.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado ninguna asociación
significativa entre el trimestre de la operación y los resultados adversos,
incluidas las complicaciones quirúrgicas, pérdida fetal , parto prematuro, y
varias series de casos han reportado la seguridad de laparoscopia tanto en el
primer como en el tercer trimestres de embarazo
ACOG actualmente informa que no hay ningúna evidencia de un
efecto adverso en humanos de los
anestésicos o sedantes en el desarrollo cerebro fetal ni teratogénicos de los anestésicos a cualquier
edad gestacional
PARTICULARIDADES TÉCNICAS DE LA LAPAROSCOPÍA EN EMBARAZADAS
Posicionamiento en decúbito lateral izquierdo después del
primer trimestre del embarazo, colocación del puerto con respecto al útero tamaño
y localización de la patología, insuflación presión de menos de 12 a 15 mm Hg, capnografía
materna intraoperatoria, monitoreo fetal pre y postoperatorio
Los corticosteroides
prenatales pueden considerarse en función
del escenario clínico, mientras que el uso rutinario de tocolíticos, inmunoglobulina
anti-D y antibióticos no se recomiendan.
Como el embarazo es un estado hipercoagulable, los pacientes
deben ser cribado de riesgo de tromboembolismo venoso- medidas mecánicas y tromboprofilaxis química debe ser administrado.
MANEJO DE MASA ANEXIAL EN EMBARAZO
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