EMBARAZO
MULTIPLE BIBI - como apreciar el riesgo de óbito y parto prematuro
Riesgos en
embarazos múltiples- En
términos generales la especie Humana en unípara, por lo que el embarazo múltiple es un embarazo patológico
expuesto a riesgos significativos- La prematuridad, la restricción del
crecimiento (RCIU) el óbito y representan
alguno de los riesgos principales para los fetos y los neonatos en las
gestaciones múltiples bi-coriales. Estas complicaciones no son cero en ningún
lugar del mundo, las estrategias medianamente efectivas para controlar estas
complicaciones en embarazos únicos tienen resultados decepcionantes en embarazo
múltiples.
El riesgo de un embarazo bi-corial con crecimiento asimétrico,
constituye una subpoblación que ha sido específicamente estudiada en las
publicaciones que referimos, y que ofrecen la mejor evidencia posible.
Desafortunadamente, falta evidencia sobre el resultado
prenatal y neonatal de los gemelos dico-riónicos con RCIU, incluido el momento
óptimo para el parto y el valor del Doppler fetal en su tratamiento
Variables
a tener en cuenta
Variable 1- balance entre muerte fetal y neonatal dependiendo de rciu de
uno ambos o ninguno
La posibilidad de muerte fetal debe ser
balanceada con la posibilidad de muerte neonatal por prematuridad.
En un estudio
observacional de aprox. 7500 embarazos
di-coriónicos sin RCIU selectivo el
riesgo de óbito asciende de 1.2 por 1000 a las 34 semanas a 6 por 1000 a las
38-39 S pero el riesgo de muerte
neonatal desciende de 11.5 por 1000 a las 34 semanas a 2.1 por 1000 a las 38-39
En embarazos
bi-coriónicos con uno o ambos fetos RCIU el riesgo de óbito es de 2.5 por
1000 a las 34 S y pasa a 11.8 por 1000 a las 38-39- mientras que el riesgo de
muerte neonatal desciende de 17.2 a 6 por mil.
El riesgo de muerte (neonatal y óbito)
recién se balancea (es decir el óbito equipara a la muerte neonatal) para
RCIU selectivo a las 37- S y para RCIU en ambos a las 36 semanas.
“En ausencia de otras indicaciones
clínicas para una intervención inmediata, se deben sopesar los riesgos
competitivos entre la muerte fetal y la muerte neonatal para decidir el momento
óptimo del parto”.
Para crecimiento
normal es a las 38 semanas,para RCIU selectivo sin alteración del doppler es a
las 37 semanas y para ambos rciu sin alteración del doppler es a las 36
semanas.
Variable
2- discordancia- velocidad o tiempo en que se desarrolló la asimetría
Se reconocen varios patrones de RCIU en casos de gemelos- con
diferentes implicancias en su gravedad.
a-Gemelos discordantes muy precoces ya en el primer
trimestre. En estos casos se asocia a
alteraciones genéticas,( también más frecuentes en gemelares).[i]
b- Gemelos discordantes precoces, pero que mantienen la misma
diferencia- en este caso mejor adaptados, muy ostensibles en el doppler pero
que se mantienen más estables que los siguientes
c- Discordantes precoces pero que se separan más
progresivamente- muy ostensibles en el doppler pero de mayor riesgo que los
anteriores
d- Discordantes tardíos, más riesgosos aun por ser menos
ostensibles en el doppler. Con menor adaptación, menos expresión en las resistencias
umbilicales.
Variable 3
-estado de salud fetal incluido el doppler feto placentario
Las pruebas fetales deben iniciarse de manera intensiva tan
pronto como se confirme el diagnóstico de discordancia significativa del
crecimiento. Especialmente la velocimetría Doppler de la arteria umbilical.
Si se descubre ausencia o inversión del flujo telediastólico,
debe considerarse el parto si la edad gestacional es lo suficientemente
avanzada para que el gemelo sano no se vea muy afectado por el parto.
ISOUG- define que el manejo de un RCIU selectivo es similar
al de un feto único.
Pero desafortunadamente, falta evidencia sobre el resultado
prenatal y neonatal de los gemelos di-coriónicos con RCIU, incluido el momento
óptimo para el parto y el valor del Doppler fetal en su tratamiento.
Los grados de afectación son 4- en orden de gravedad, el g4
significa inminencia de muerte fetal y el g3 afectación severa que requiere interrupción
en un plazo breve
Esta variable acorta el momento en que la muerte fetal se
balancea con la neonatal dependiendo del grado de afectación.
Variable 4
sensibilidad de los métodos de evaluación de la salud fetal.
Entre los métodos clínicos, auscultación de latidos y
percepción de movimientos fetales, y los paraclínicos, ecografía, monitoreo y
doppler, aun todos combinados no se logra predecir en el 100% de los casos la
muerte fetal o episodios de afectación grave sin muerte. Es por eso que ninguna
serie de gemelos publicado tiene mortalidad cero.
La obstetricia tiene que dar garantías de procedimientos y no
de resultados, es así que aún con los
procedimientos correctos en los mejores centros no se logra mortalidad cero ni
morbilidad cero.
Variable
5- experticia y nivel de atención
Las características del embarazo gemelar hace que el equipo
tratante deba tener experticia, sistema de consultantes y superiores de
discusión. Debe ofrecerse un tercer nivel de atención con cti materno y
neonatal. Esto es así sin lugar a dudas en el gemelar monocorial pero también
en el bicorial con rciu.
Decisión
sobre interrupción del embarazo
La selección del
momento adecuado para el parto es extremadamente difícil en estos casos, porque
los intentos de salvar a un gemelo que ya puede estar muy afectado pueden
causar una morbilidad iatrogenia en el gemelo sano.
Con estos conceptos tenemos que
considerar todas estas variables en conjunto
1- Asegurarse
de la corionicidad- si el diagnóstico fue correcto, (eco precoz) ya que el
embarazo mono-coriónico es muy diferente al di-coriónico y con conductas
diferentes, si hay dudas debe ser manejado como mono-coriónico
2- Tratándose
de un di-coriónico asegurarnos la simetría o asimetría (más de 20% de
diferencia en los pesos)- o si ambos son simétricos pero pequeños (crecimiento
de ambos por debajo de p10).
3- Confirmada
la asimetría, verificar si se puede la evolutividad, es decir la velocidad de
instalación.
4- Diagnosticar
si esa asimetría (o lo mismo si ambos son pequeños) se acompaña de alteración
en la salud fetal- Clínica (ausencia o
disminución de movimientos), ecográfica (reducción de líquido amniótico, y poco
o falta de movimientos) y con el doppler, (afectación de la circulación
placentaria).
5- Si hay
afectación de la salud fetal, cuantificar el grado.
6- Con estos
elementos evaluar la edad gestacional lo que ofrece varias posibilidades
a- Si el feto
sano está muy lejos de una chance efectiva de vida extrauterina, (ej 25
semanas), puede optarse por una conducta expectante, en todo caso se produce el
óbito del feto afectado, en pos de la sobrevida del sano
b- Si ambos
fetos están con chances ciertas de vida extrauterina (ej más de 34 semanas) se
recomienda la interrupción
c- En el
segundo trimestre, si interrumpir evita el óbito pero agrega riesgos de muerte
neonatal, debe tomarse una decisión basada en el grado de afectación del feto
RCIU y las chances de vida extrauterina del feto sano.
Cuanto
más avanzado en la edad gestacional y menos afectación de la circulación del
feto afectado , se trata de avanzar siempre con la clarificación del riesgo
asumido por la paciente y familia, ya que no hay garantías 100% de buen resultado
por las salvedades de los métodos diagnósticos.
Consideraciones sobre parto prematuro
En más del 50% de las gestaciones de gemelos se produce un parto prematuro- La utilización de útero inhibidores nunca evitan el parto, sino que eventualmente lo retrasan (24-48 o a lo sumo 72hs).
La útero-inhibición se indica solo para permitir la maduración pulmonar o para permitir un traslado a un centro de atención apropiado.La útero inhibición debe hacerse con nifedipina o atosiban-
los beta estimulantes no se recomiendan por los efectos colaterales, pero si se
administran se recomienda precaución porque sobretodo en el caso de mujeres con gestación múltiple. debido al potencial importante de morbilidad
pulmonar y cardiovascular materna.
La combinación de uno o más tocolíticos, corticoesteroides y
la restitución de líquidos por vía intravenosa en el contexto del aumento del
volumen sanguíneo de la gestación múltiple, aumenta mucho el riesgo de edema
pulmonar.
El uso de progesterona no está indicado en el embarazo
gemelar por inefectivo (más que por efectos adversos) y el uso de diazepan está
restringido a la indicación por motivos de salud mental ya que afecta la observación de los
movimientos fetales.
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