1.
En los embarazos concebidos espontáneamente,
recomendamos utilizar la longitud C-C. más grande para estimar la edad gestacional.
2.
La viabilidad, la edad gestacional, la
corionicidad y la amniocidad deben evaluarse entre las 11,0 y 13,6 semanas de
gestación en todos los embarazos múltiples
3.
Si no se puede establecer con seguridad la
corionicidad mediante ecografía, los embarazos deben controlarse como si fueran
monocoriónicos.
4.
Los gemelos deben etiquetarse en la ecografía
prenatal según su orientación lateral (derecha/izquierda) o vertical
(arriba/abajo), en lugar de su proximidad al cuello uterino, e idealmente, ese
etiquetado debe mantenerse en todos los exámenes de ecografía posteriores.
5.
Se debe realizar una ecografía anatómica
detallada aproximadamente entre las 18 y 20 semanas de gestación en todos los
gemelos monocoriales. Cuando se cuenta con la experiencia necesaria, se puede
realizar una ecografía anatómica temprana entre las 12 y 14 semanas de
gestación.
6.
En todos los embarazos gemelares, la longitud
cervical debe evaluarse, ya sea por vía transabdominal o transvaginal, en el
momento de la ecografía anatómica e idealmente, una vez más alrededor de las 23-24
semanas de gestación.
7.
Todos los embarazos monocoriónicos deben ser
sometidos a vigilancia ecográfica cada 2 semanas desde las 16 semanas de
gestación hasta el parto para detectar el síndrome de transfusión gemelo-fetal,
la secuencia de anemia-policitemia gemelar y la restricción selectiva del
crecimiento fetal.
8.
La evaluación ecográfica de todos los gemelos
monocoriónicos a partir de las 16 semanas debe incluir la medición del
crecimiento (biometría fetal), el llenado de la vejiga fetal y la cavidad más
profunda de líquido amniótico en ambos lados de la membrana, así como estudios
Doppler de velocidad sistólica máxima de la arteria umbilical y cerebral media
para cada feto.
9.
Los gemelos monocoriónicos sin complicaciones
deben nacer entre las 36 y 37 semanas de gestación. A menos que existan otras
contraindicaciones obstétricas, el parto vaginal es adecuado.
10.
Si se sospecha un síndrome de transfusión
gemelo-fetal o una restricción significativa del crecimiento fetal selectivo,
se debe evaluar el conducto venoso. Se debe evaluar la estructura y la función
cardíacas en el gemelo receptor siempre que se sospeche un síndrome de
transfusión gemelo-fetal
11.
En los casos de síndrome de transfusión
gemelo-fetal, se recomienda una consulta urgente o una derivación a uno de los
centros de terapia láser fetal, ya que la ablación láser fetoscópica de las
anastomosis vasculares placentarias es la mejor terapia para el síndrome de
transfusión gemelo-fetal.
12.
Se debe realizar una ecografía semanal durante 4
semanas después de la fetoscopia con láser placentario y luego cada 2 semanas
después de la resolución clínica, con atención prenatal continua compartida o
coordinada con el centro regional de medicina maternofetal . La evaluación debe
incluir el volumen de líquido amniótico en ambos sacos (bolsillos), el tamaño
de la vejiga, las formas de onda Doppler (velocidad sistólica máxima de la
arteria cerebral media, índice de pulsatilidad de la arteria umbilical y
conducto venoso) y las anatomías intracraneales, así como la medición de la
longitud cervical y la documentación de cualquier separación corioamniótica.
13.
La anatomía intracraneal fetal debe reevaluarse
cuidadosamente después de un intervalo de al menos 4 semanas después de un
procedimiento con láser.
14.
Siempre que se presenten complicaciones en
gemelos monocoriónicos, como la secuencia anemia-policitemia gemelar,
restricción selectiva del crecimiento fetal, secuencia de perfusión arterial
revertida gemelar, monoamnioticidad, discordancia por una anomalía o una muerte
intrauterina única, se recomienda la derivación o al menos la consulta con el
programa regional de medicina maternofetal o el centro de terapia fetal, de
modo que se puedan explorar todas las opciones de tratamiento. El tratamiento
óptimo de la secuencia anemia-policitemia gemelar aún está por determinar
15.
Cuando se sospecha una restricción selectiva del
crecimiento fetal, se debe intensificar la vigilancia fetal y manejar el
embarazo mediante la derivación a un centro de medicina maternofetal regional
con experiencia en esta afección o, al menos, con la participación de dicho
centro
16.
En la restricción selectiva del crecimiento
fetal, el momento del parto debe tener en cuenta la edad gestacional, la
evidencia de compromiso hemodinámico evaluado mediante estudios Doppler de la
arteria umbilical y cerebral media y del conducto venoso, y el bienestar
biofísico.
17.
Siempre que se diagnostique la muerte de un
gemelo monocoriónico al inicio del embarazo, se debe utilizar la ecografía
Doppler color para excluir la secuencia de perfusión arterial invertida
gemelar, confirmando la ausencia de flujo sanguíneo en el gemelo presuntamente
fallecido.
18.
En la secuencia de perfusión arterial revertida
gemelar, especialmente con un gemelo acárdico grande, se debe considerar la
oclusión de la circulación hacia el gemelo acárdico, ya sea mediante láser,
ablación por radiofrecuencia de los vasos intrafetales o cauterización bipolar.
19.
Después de la muerte espontánea de un gemelo
monocoriónico, se debe iniciar rápidamente la vigilancia de la anemia fetal
mediante la medición de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral
media, ya que la anemia se correlaciona con el riesgo de una lesión neurológica
hipotensiva. El gemelo superviviente puede beneficiarse de una transfusión
intrauterina (condicional, moderada). Se debe utilizar la neurosonografía fetal
e, idealmente, la resonancia magnética para identificar cualquier posible
lesión cerebral; sin embargo, la evidencia ecográfica de la lesión puede tardar
entre 3 y 4 semanas en desarrollarse después de la muerte del co-gemelo
20.
Se debe tener cuidado de no diagnosticar
erróneamente embarazos monocoriónicos-diamnióticos como monoamnióticos, cuando
uno de los gemelos tiene anhidramnios (por ejemplo, el donante en el síndrome
de transfusión gemelo-fetal)..
21.
Los gemelos monoamnióticos tienen un alto riesgo
de anomalías cardíacas y deben someterse a una ecografía anatómica detallada
con especial énfasis en la evaluación cardíaca fetal
22.
Los gemelos monoamnióticos deben ser
monitoreados de cerca desde la viabilidad en adelante (ya sea como pacientes
ambulatorios o internados) y deben ser sometidos a una cesárea electiva
aproximadamente a las 33 semanas de gestación.
23.
La detección de aneuploidía se puede ofrecer en
embarazos monocoriónicos como detección prenatal combinada de suero (es decir,
detección del primer trimestre o detección prenatal integrada,) o análisis de
ADN fetal libre de células de la sangre materna Cribado genético anormal,
24.
Se debe considerar la amniocentesis de ambos
sacos en caso de anomalías discordantes debido a la rara posibilidad de
anomalías heterocariotípicas en gemelos monocoriónicos
25.
En caso de indicación por discordancia por
anomalía, la interrupción selectiva del embarazo en gemelos monocoriónicos debe
realizarse siempre mediante un método de oclusión vascular y nunca mediante
inyección fetal intravascular.
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