El procedimiento suele requerir de tres a cuatro puertos. Un puerto se coloca en el ombligo para la cámara, dos puertos en los cuadrantes inferiores bilaterales y un puerto ipsilateral o suprapúbico opcional para facilitar la disección y el anudado.
Se recomienda una disposición de puertos que permita al cirujano principal atar un nudo seguro con ambas manos, lo que en nuestro caso se logra con puertos ipsilaterales. Si el procedimiento se realiza durante el embarazo, se debe tener cuidado para evitar lesiones en el útero grávido durante la entrada y la colocación del puerto.
Si la paciente no está embarazada, se coloca un manipulador uterino para facilitar la disección y el paso de la sutura.
Se han descrito diversas técnicas de disección antes de colocar la sutura . La mayoría de los procedimientos comienzan abriendo el peritoneo que recubre el istmo uterino anterior. Utilizamos esta técnica para facilitar la reflexión caudal de la vejiga e identificar la unión cervicoítmica y los vasos uterinos.
Algunos describen la disección lateral para crear una ventana en el ligamento ancho e identificar mejor los vasos uterinos . No hemos considerado necesario este paso, ya que la sutura se coloca medial a los vasos uterinos sin necesidad de esqueletizar su borde lateral.
Como alternativa, un estudio describe la omisión total de esta disección y simplemente el paso de la sutura.
Si bien esta técnica puede ser admisible en algunos casos, no se recomienda cuando hay adherencias vesicales.
Tras la disección, se pasa una sutura no absorbible entre los vasos uterinos y el estroma cervical a la altura del orificio cervical interno. La aguja de sutura puede insertarse posterior o anteriormente, con el nudo fijado anterior o posteriormente, respectivamente. Preferimos insertar la sutura posteriormente, a la altura del orificio cervical interno, justo por encima de la inserción de los ligamentos uterosacros. Se requiere una técnica cuidadosa para pasar la sutura entre los vasos uterinos y el estroma cervical: una colocación demasiado lateral puede lesionar los vasos uterinos, mientras que una colocación demasiado medial puede debilitar el cerclaje.
En pacientes no embarazadas, se puede utilizar el manipulador uterino para realizar la anteversión y la retroversión del útero simultáneamente con la inserción posterior de una aguja de sutura enderezada. Girar el útero con el manipulador uterino durante este paso puede ser útil, ya que facilita la angulación correcta de la aguja. Al girar el útero, el cirujano puede ver simultáneamente la inserción y la salida de la aguja.
Nuestra sutura preferida es la cinta de poliéster Mersilene de 5 mm de doble brazo con agujas CTX de punta cónica o BP-1 de punta roma (Ethicon). Este es también el tipo de sutura más común.
Enderezamos las agujas extracorpóreamente antes de pasarlas a través de los trócares e insertarlas cuidadosamente entre los vasos uterinos y el cérvix. Algunos estudios también informan el uso de una sutura de Prolene n.º 1 en una aguja CT-1 (Ethicon) .
Un estudio también describe la colocación de la sutura lateral a los vasos uterinos, que en una serie de 80 pacientes no pareció comprometer el crecimiento fetal (40). Una vez colocada la sutura, retiramos el manipulador uterino y aseguramos la cinta de Mersilene con seis nudos cuadrados anteriores al cérvix.
Marcamos rutinariamente los extremos de la sutura con una sutura de seda para ayudar a la identificación del nudo durante la futura retirada del cerclaje. Luego cerramos el peritoneo vesicouterino suprayacente con sutura continua de Monocryl 2-0 (Ethicon).
Técnica de cerclaje abdominal laparoscópico. (FIGURA ) Arriba a la izquierda: Apertura del peritoneo para revelar la unión cervico-ístmica. Arriba a la derecha: Inserción de una aguja enderezada de la cinta de poliéster Mersilene de doble brazo en el orificio cervical interno. Abajo a la izquierda: Fijación del nudo del cerclaje anterior al cérvix. Abajo a la derecha: Cierre del peritoneo suprayacente.
No hay comentarios:
Publicar un comentario