SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE EN LA ADOLESCENCIA

extraído de

Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding

ACOG COMMITTEE OPINION Number 785 Committee on Adolescent Health Care

VOL. 134, NO. 3, SEPTEMBER 2019 OBSTETRICS & GYNECOLOGY e71

Si bien en la adolescencia los ciclos son irregulares normalmente se presentan entre 21 y 45 días un porcentaje no despreciable presentan sangrado abundante en la menarca o en ciclos subsiguientes 

• El sangrado menstrual abundante en la menarca o en la adolescencia  puede señalar un trastorno hemorrágico subyacente. (el más común V.   Willebrand).

• En las adolescentes con sangrado menstrual abundante, en  general no se requiere un examen con espéculo.

• En la evaluación de las adolescentes que presentan  sangrado menstrual abundante se debe incluir hemograma,  ferritina sérica, tsh  y evaluación de la presencia de un trastorno hemorrágico

• No es necesario  una ecografía de rutina  para el tratamiento de sangrado menstrual abundante en la adolescente  pero puede requerirse si no responde al tratamiento

• La primera línea de tratamiento es el  médico

• Adolescentes  hemodinámicamente inestables o con  sangrado intenso debe ser hospitalizados

• El tratamiento inicial es con estrógenos intravenosos, si no se dispone – ACO monofásicos con 30 de EE, oral cada 6 u 8 hs hasta la cesación del sangrado. ( deben asociarse antieméticos)

• El ácido tranexámico IV puede usarse

• Una vez cesado el sangrado el mantenimiento puede hacerse con ACO- también el DIU LNG

• Deben evitarse los antiagregantes plaquetarios como el AAS

Como interrogar para determinan un trastorno de la coagulación

¿ Cuántos días dura generalmente su período, desde que e sangrado comenzó hasta que se detuvo por completo?

¿  Necesita cambiarse tampón o apósito en un período menor a 2 horas?

¿Alguna vez ha sido tratado por anemia?

 ¿Alguien en su familia ha sido diagnosticado alguna vez con un trastorno hemorrágico?

¿ se ha realizado extracciones dentarias y ha tenido sangrados en ellas?

EXAMENES PRIMARIOS

Hemograma- ferritina-TSH- crasis- Factor VIII

QUE HACER SI ESTÁN CONTRAINDICADOS LOS ESTRÓGENOS  (antecedenes trombosis- mgraña con aura- anomalías cardpiacas congénitas- transplantes- hipertensión)

Medroxiprogesternoan 60 – 80 mg día ( MPA Roemmers c 10 mg)- para mantenimiento bajar a la mitad

QUE HACER SI NO PARA EL SANGRADO CON MEDIDAS PRIMARIAS

La mejoría se observará en un período corto de 24 hs sino

Antifibrinoliticos (tranexámico)- consulta con hematólogo y considerar tamponamiento con baloon

BALOON EN ADOLESCENTES

El baloon en adolescentes no es el mismo que usamos en adultos y en obstetricia- puede pasarse una foley e inflar con suero salino hasta notar la resistencia uterina- normalmente admiten volúmenes pequeños- Un cateter fino no necesitará dilatación- la guía ecográfica para localizar in situ el baloon puede ser necesario.  Dejarlo 12 a 24 hs hasta que la terapia médica funcione.

PLACENTA PREVIA - ACTUALIZACIÓN DE ALGUNOS CONCEPTOS

extraído de

Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and ManagementRCOG- Green-top Guideline No. 27a. BJOG 2018

El término placenta previa debe usarse cuando la placenta se encuentra directamente sobre el orificio interno. Para embarazos a más de 16 semanas de gestación, el término placenta baja debe usarse cuando el borde de la placenta está a menos de 20 mm del orificio interno en la exploración transabdominal o preferentemente transvaginal

• Los médicos deben ser conscientes de que la eco TV para el diagnóstico de placenta previa o placenta baja son superiores a los abordajes trans-abdominales  y son seguros.

• La medición de la longitud cervical puede ayudar en las decisiones en la placenta previa asintomática. Una longitud cervical corta en eco TV antes de las 34 s. aumenta el riesgo de parto prematuro y hemorragia masiva en el caso de una cesárea.

• Se requiere adaptar la atención prenatal, incluida la hospitalización, a las necesidades individuales  y las circunstancias sociales, como distancia entre el hogar y el hospital,  transporte, episodios de hemorragia previos, hematología , aceptación o no de recibir sangre, etc.

• Se recomienda un curso único de terapia con corticosteroides prenatales entre las 34 + 0 y las 35 + 6 semanas de gestación para las mujeres embarazadas con placenta baja o placenta previa y  antes de las 34 + 0 s cuando hay mayor riesgo de embarazo prematuro.

• La tocolisis no está contraindicada en mujeres asintomáticas

• Finalización del embarazo-  entre 34 + 0 a 36 + 6 s.  debe considerarse en placenta previa o placenta baja y antecedentes de hemorragia vaginal u otros factores de riesgo asociados para el parto prematuro.

• El momento del parto debe adaptarse según los síntomas prenatales y, para las mujeres que presentan placenta previa sin complicaciones, el parto debe considerarse entre las 36 + 0 y 37 + 0 semanas de gestación.

• Placenta baja asintomática  el modo de parto debe basarse en los antecedentes clínicos, las preferencias de la mujer y complementarse con hallazgos ultrasónicos, incluida la distancia entre el borde de la placenta y la posición de la cabeza del feto en relación con el borde en eco tv.

• La placenta previa y la placenta baja anterior tienen un mayor riesgo de hemorragia obstétrica masiva e histerectomía. El parto debe organizarse en una unidad de maternidad con servicios de transfusión de sangre  y acceso a cuidados críticos.

• Como requisito mínimo para una cesárea planificada para una mujer con placenta previa, el procedimiento quirúrgico debe ser realizado por un operador con experiencia adecuada.

• Considere incisiones verticales de la piel y / o uterinas cuando el feto esté en una posición transversal para evitar la placenta, particularmente por debajo de las 28 semanas de gestación.

• Considere el uso de la ecografía preoperatoria y / o intraoperatoria para determinar con precisión la ubicación placentaria y el lugar óptimo para la incisión uterina.

• Si la placenta se transecciona durante la incisión uterina, se debe clampear  inmediatamente el cordón umbilical después de la extracción fetal para evitar la pérdida excesiva de sangre fetal.

• Si las medidas farmacológicas no logran controlar la hemorragia, inicie el taponamiento intrauterino y / o las técnicas hemostáticas quirúrgicas lo antes posible.

• Se recomienda el recurso temprano a la histerectomía si las intervenciones médicas y quirúrgicas conservadoras resultan ineficaces.

NUEVO CONCEPTO--EL TRASPLANTE FISIOLÓGICO EN LA LACTANCIA DE STEM CELL MATERNAS

LECTURA

REVIEW ARTICLE

Breastmilk cell trafficking induces microchimerism-mediated immune system maturation in the infant

Jean-Pierre Molès

Pediatr Allergy Immunol. 2018;29:133–143.

Además de nutrientes, anticuerpos y hormonas, la leche materna tiene una enorme cantidad de células. La minoría de esas son leucocitos.

El período final de la maduración mamaria ocurre durante el embarazo (la que confiere protección contra el Ca de mama).

Gran parte de las células de la leche son Stem Cells

•       son capaces de diferenciarse en neuronas, hepatocitos, beta cells pancreaticas, osteoblastos y adipocitos en condiciones in vitro.

•       Sobreviven al TG Intestinal, (no son digeridas)  y pasan a través de la pared intestinal  a la circulación y se las detectan en el hígado, esto favorecido por la inmadurez del TG

Estas stem cells son un aporte directo de genotipo materno (trasplante), que determina un quimerismo , bastante común en humanos,  y puede ocurrir en más de un tercio de la población, persiste durante décadas e involucra múltiples órganos y tejidos.

Por otra parte células fetales además son detectadas en la madre hasta 27 años después del parto y hay células maternas hasta 62 años en hijos.

La leche materna desarrolla una correcta microbiota intestinal del recién nacido, fundamental para el sistema inmune, pero además recibe las stem cells maternas.

Estas stem cells de la leche materna transferidas al bebé puede desempeñar un papel en la maduración / regulación inmune para lograr tolerancia inmune a los antígenos maternos

Este quimerismo es muy importante para la modulación inmunitaria.

Ya se sabe que toleran mejor los trasplantes quienes hayan recibido lactancia de recién nacidos. También en la recepción de células hemopoyéticas.

La implantación de estas células vivas de origen materno (paticularmente stem cells) en los tejidos del bebé pueden estar involucrado en el sistema inmune, en la reparación de tejidos, en la regulación del sistema inmune neonatal  y la tolerancia inmune.

Confieren beneficios de por vida como la protección inmunológica contra agentes infecciosos, inflamación, cáncer y favorecer la tolerancia al trasplante

Un mecanismo más que explica porque el inicio de la lactancia materna inmediatamente después del nacimiento confiere un importante beneficio para el recién nacido al reducir la morbilidad y mortalidad severas

ES INÚTIL EL CRIBADO UNIVERSAL PARA ESTREPTO- B EN EL EMBARAZO ?

Alrededor del 25-30% de las gestantes presenta una colonización vaginal crónica por Streptococcus agalactiae, denominado habitualmente Strep­tococcus grupo B (SGB)

A pesar de que la colonización por SGB no es un riesgo de parto prematuro por sí mismo, la transmisión vertical de SGB se ha asociado desde hace mucho tiempo de forma indepen­diente con bacteriemia y sepsis neonatales

la comunidad médica adoptó por lo general una estrategia basada en el cribado. Como resultado, la colonización neonatal se ha alterado drás­ticamente.

De forma irónica, la reducción de las muertes neonatales debidas a septicemia por SGB se ha compensado parcialmente por un aumento proporcional de las muertes neonatales debidas a la infección por E. coli resistente a b-lactámicos en los lactantes de muy bajo peso al nacer y prematuros

Este cambio epidemiológico sirve como dolo­roso recordatorio de los posibles efectos del cribado poblacional y el tratamiento a gran escala, así como de las consecuencias no deseadas en las cohortes afectadas.

Extraído de Nelson Tratado de pediatría  20 edición P 19

CUAL ES LA POSICIÓN DEL RCOG

 https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.14821

No se recomienda la detección bacteriológica universal.

fundamentos

• ·         Muchas mujeres portan la bacteria y, en la mayoría de los casos, sus bebés nacen de manera segura y sin desarrollar una infección.
• ·         El examen de detección de mujeres al final del embarazo no puede predecir con precisión qué bebés desarrollarán una infección por GBS.
• ·         Ninguna prueba de detección es completamente precisa. Entre el 17% y el 25% de las mujeres que tienen un hisopo positivo a las 35–37 semanas de gestación tendrán GBS negativo al momento del parto. Entre el 5% y el 7% de las mujeres con GBS negativo a las 35–37 semanas de gestación tendrán GBS positivo al momento del parto.
• ·         Muchos de los bebés que se ven gravemente afectados por la infección por GBS nacen prematuramente, antes del tiempo sugerido para la detección.
• ·         Dar a todos los portadores de GBS -ATB significaría que una gran cantidad de mujeres recibirían un tratamiento que no necesitan; Esto puede aumentar los resultados adversos para la madre y el bebé.

El enfoque de población de riesgo es más apropiado-  cuales son

• ·         Recién nacido anterior con infección
• ·         Hallazgo casual del estrebto B (en urocultivo por ej)
• ·         Parto de pre termino
• ·         RPPM prolongada
• ·         Sospecha de corioamnionitis
• ·         Fiebre intraparto