INDUCCIÓN A LAS 39 SEMANAS PARA EVITAR OBITOS INESPERADOS MAS TARDE?

Últimamente y luego de la publicación del estudio ARRIVE se viene discutiendo la inducción del parto a las 39 semanas en pacientes normales de bajo riesgo.

Al momento es una conducta avalada como para ofrecer a las pacientes por La Sociedad de Medicina Fetal de USA y la ACOG

Ya sabemos que no aumenta la tasa de cesáreas  (si está bien hecha) y reduce la preeclampsia al término. (ver publicaciones previas en Blogg).

Se ha discutido que evita los óbitos inesperados a las 40 y 41, lo que resulta obvio.  Pero por el N de los estudios y la baja tasa de óbitos de donde se realizaron los estudios no se pudo determinar el impacto de esta conducta.

LECTURA DE

The impact of induction of labor at 39 weeks in low-risk women on the incidence of stillbirth

American Journal of Obstetrics & Gynecology MONTH 2019 EN PRENSA

El presente cálculo es publicado en AJOG (en prensa hoy).

Ellos efectuaron un cálculo basado en la prevalencia de óbitos inesperados en población de bajo riesgo luego de las 39 s

Calcularon el número de inducciones para prevenir 1 obito

En USA en un período estudiado de aprox 3 años ocurrieron más de 12 millones  de nacimientos con más de 155 mil óbitos- más de 3800 luego de las 39 semanas de los cuales 1194  eran en población de bajo riesgo.

De haberse colocado inducción a las 39 semanas se habrían evitado 883 óbitos por año.

El número de inducciones a colocar para evitar un óbito es de 1675

Estos datos los presentan los autores como insumo para la toma de decisiones

Hay que considerar que los números pueden no ser extrapolados a nuestro país donde la tasa de óbitos es francamente superior

PARTERAS O GINECÓLOGOS

LECTURA DE

Obstetrics: Original Research
Comparison of Midwifery and Obstetric Care
in Low-Risk Hospital Births

Vivienne Souter,

VOL. 134, NO. 5, NOVEMBER 2019 OBSTETRICS & GYNECOLOGY

El modelo de atención obstétrica en USA parece ser similar al de Uruguay,  sólo un 10% de los partos son atendidos por parteras.  

En el 2016 se publicó una revisión Cocharane de 11 estudios todos fuera de USA (Inglaterra, Nueva Zelanda etc)

Sandall J, The Cochrane Database of Systematic Reviews   2016, Issue 4. Art. No.: CD004667

Se concluye que los modelos de atención dirigidos por parteras están asociados con menos intervención, mayor probabilidad de  parto vaginal, tasas similares de cesárea, mayor satisfacción con la atención.  Por otra parte los costos fueron mucho más bajos.

Como la participación de las parteras es menor en USA había dudas sobre esta comparación, para lo que se diseño este estudio.

Si bién es una observación , se obtuvieron datos de varios centros USA. Se excluyeron las maternidades sin parteras etc. Se evaluaron embarazos de bajo riesgo.

Los instrumentos y comité de evaluación están especificados en la publicación- 

Se admitieron pacientes que ingresaban como bajo riesgo, no eran transferidas y asistidas por parteras- Lo mismo para las atendidas por ginecólogos, se evitó el entrecruzamiento de la población. 

El grupo de parteras, controló el embarazo, t. de parto y parto. Los nacimientos todos de término , cefálica- se excluyeron los óbitos. Se midieron todas las variables (oxitocina, episiotomía, epidural, etc).

Se midió el parto fisiológico, entendido por como parto espontáneo, sin ruptura artificial de membranas, sin oxitocina,  sin epidural, nacimiento vaginal espontáneo y sin episiotomía. Se midieron complicaciones maternas y de recién nacido, (ver artículo).

Se incorporaron 11 hospitales com más de 85 mil nacimientos de las que se depuraron 23 mil. El grupo de  parteras 3816  y obstetras 19224

No se encontraron diferencias entre parteras y obstetras en el uso de oxitocina en la inducción de nulíparas-pero en todas las demás las intervenciones fueron más bajas en parteras.

Epidural, episiotomía, ingreso con 3 cm o menos, rotura artificial de membranas, apoyo con oxitocina,  El riesgo de cesárea se redujo un 30%. En nulíparas y 40% en multíparas, con un aumento de distocias de hombro en nulíparas.

Otros marcadores materno y neonatales no mostraron diferencias.

Al contrario de los estudios fuera de USA , este muestra una muy marcada reducción de cesáreas

Eso es congruente con algunas instituciones como COMERO en nuestro país donde el solo reconocimiento e incorporación de la partera al proceso integral del nacimiento provocó una caída abrupta de las cesáreas innecesarias, con menor costo y resultados neonatales similares

SE DEBE VACUNAR LUEGO DE UN CONO POR H-SIL?

LECTURA

Therapeutic HPV vaccines  Gemma Hancock

Best Practice & Research Clinical  Obstetrics and Gynaecology

https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2017.09.008

Therapeutic HPV vaccine for cervical intraepithelial neoplasia  Talha Khan BurkiApril 12, 2019  http://dx.doi.org/10.1016/  S1470-2045(19)30224-4

La vacuna bi o tetravalente para HPV está extendida a más de 70 países para personas que no han tenido contacto con el virus.

Estas vacunas profilácticas NO SON EFECTIVAS como terapéutica porque utilizan la inmunidad humoral que es inefectiva para aclarar el virus existente, donde se necesita inmunidad celular.

Llama la atención el uso post cono quirúrgico que se observa en la práctica clínica.

No obstante hay que tener en cuenta que los tratamientos escisionales  tienen su morbilidad y además no eliminan el virus de la célula por lo que sería importante contar con una vacuna apropiada que “aclarase” la infección viral. (para lo que son inútiles las vacunas profilácticas).

De hecho la regresión espontánea de las lesiones depende de la inmunidad celular con activación de T cells CD8 que atacan las oncoproteina E6 y E7 y otros mecanismos adicionales.

No obstante el desarrollo de este tipo de vacunas terapéuticas está en curso.

Tipapkinogen sovacivec (TS) es una vacuna de inmunidad celular diseñada con este fin y que provoca resolución de lesiones de alto riesgo.

Un reciente estudio fase 2 ha finalizado , 

The efficacy and safety of Tipapkinogen Sovacivec therapeutic HPV vaccine in cervical intraepithelial neoplasia grades 2 and 3: Randomized  controlled phase II trial with 2.5 years of follow-up  -   Diane M. Harper  Gynecologic Oncology 153 (2019) 521–529

En las pacientes que tenían sólo infección de serotipo 16 la resolución con vacuna fue del 18% contra 4% placebo, pero si se tomas los H sil la tasa de resolución fue 21% contra 0%.

Pero la tasa de aclaramiento para el grado CIN 2–3 no es lo suficientemente alta  se requiere j una mayor investigación.

La conducta de administrar vacunas porfilácticas con las expectativa de “aclarar” el virus no parece tener fundamento científico