RECOMENDACIONES FIGO - PARTO DESPUES DE CESAREA julio 2025

Gynec online

Macrosomía fetal

• La macrosomía fetal por sí sola no constituye una contraindicación absoluta para el PVDC (parto vaginal despues de cesárea), pero se debe informar a las mujeres con fetos macrosómicos que planean un PVDC sobre la mayor probabilidad de fracaso y el posible aumento del riesgo de rotura uterina.

• Si bien el PVDC puede ofrecerse potencialmente hasta un peso fetal estimado de 4500 g, un peso fetal ≥4000 g aumenta la probabilidad de un PVDC fallido.
• Se debe ofrecer una cesárea programada repetida cuando el peso fetal estimado sea >4500 g.
• Entre los factores favorables que aumentan la probabilidad de éxito en mujeres con sospecha de macrosomía fetal que se someten a un PVDC se incluyen una cesárea transversal baja previa por una indicación no recurrente, un parto vaginal previo y un PVDC previo, un embarazo único, presentación cefálica, gestación a término y un inicio espontáneo del trabajo de parto.

Número de cesáreas previas

• A las mujeres con una sola cesárea previa se les puede ofrecer un PVDC si no existe ninguna contraindicación para el parto vaginal. Esto debe ir acompañado de asesoramiento adecuado y una estrecha monitorización intraparto.
• Generalmente, no se recomienda el PVDC después de dos cesáreas previas. Sin embargo, si una mujer con dos cesáreas previas y un parto vaginal desea firmemente un PVDC, debe recibir asesoramiento exhaustivo de un obstetra con experiencia sobre los riesgos asociados y las posibles complicaciones, incluyendo la mayor probabilidad de fracaso del PVDC, cesárea y rotura uterina. Si la paciente aún desea considerar el PVDC, esta opción puede estar disponible en algunos centros con altos recursos. Estos centros deben cumplir con los siguientes requisitos:

Atención personalizada de enfermería/partería.

Monitorización fetal continua.

Disponibilidad in situ de hemoderivados y servicios de transfusión.

Acceso inmediato a quirófano.

Presencia de un cirujano capaz de realizar histerectomía de emergencia in situ. 

Tipo de incisión uterina para cesárea previa

• El PVDC es seguro y se asocia con un bajo riesgo absoluto de rotura uterina en mujeres con una incisión uterina transversal baja o vertical baja previa (generalmente descrita como una incisión vertical en el segmento uterino inferior (no contráctil)).
• El PVDC está contraindicado en mujeres con cesárea clásica previa (incisión vertical en el segmento uterino superior (contráctil)), incisiones en T o J invertidas, e incisiones previas que se extienden al segmento uterino superior. En estos casos, se recomienda una nueva cesárea programada debido al mayor riesgo de rotura uterina.

Método de cierre de la incisión uterina en una cesárea previa

• El cierre en un solo plano de una cesárea previa de segmento bajo no constituye una contraindicación absoluta para el PVDC.

Intervalo intergenésico

• Se recomienda un intervalo intergenésico de al menos 18 meses para el PVDC a fin de obtener resultados maternos y neonatales óptimos. A las mujeres con un intervalo entre partos de <18 meses que estén intentando un PVDC se les debe informar sobre la mayor probabilidad de un PVDC fallido y de resultados adversos.

Predicción de rotura uterina y éxito del PVDC

• No se recomienda el uso rutinario de mediciones prenatales del grosor del segmento uterino inferior para predecir la rotura uterina en mujeres que se someten a un PVDC, ya que no se ha definido un valor de corte ideal para el grosor en la práctica clínica. La aplicabilidad clínica de la medición del grosor del segmento uterino inferior para asesorar a las pacientes sobre si deben intentar un PVDC debe evaluarse en estudios observacionales prospectivos que utilicen un método de medición estandarizado.
• No se recomienda el uso rutinario de modelos de predicción para predecir el éxito del PVDC, ya que muchos de estos modelos carecen de validación externa y presentan un alto riesgo de sesgo, lo que dificulta su generalización y aplicabilidad.

Embarazo múltiple

• El embarazo gemelar no es una contraindicación absoluta para el PVDC.
• El PVDC puede ser una alternativa segura a una cesárea repetida planificada en mujeres con gestación gemelar y antecedentes de una cesárea previa con incisión transversal baja, en presencia de otros factores favorables para el PVDC, con asesoramiento y seguimiento cuidadosos.
• Se recomienda una cesárea repetida planificada para mujeres con embarazo múltiple de alto orden y una cesárea previa. Presentación de nalgas y versión cefálica externa

La presentación de nalgas 

• no constituye una contraindicación absoluta para el PVDC en mujeres con un solo feto en presentación de nalgas y antecedentes de una cesárea transversa baja previa, que por lo demás son buenas candidatas para el PVDC.

La versión cefálica externa 

• Se puede intentar con seguridad en mujeres con un feto único en presentación de nalgas y una incisión uterina transversa baja previa, que son buenas candidatas para el PVDC y la versión cefálica externa.

Inducción y conducción del parto durante un PVDC

• La inducción del parto no está contraindicada en mujeres con una incisión uterina baja previa, que por lo demás son buenas candidatas para un PVDC.
• Las mujeres deben estar bien informadas de que la inducción del parto se asocia con un menor éxito del PVDC, así como con un mayor riesgo de rotura uterina.
• Cuando esté indicada en mujeres con una cesárea previa, la inducción del parto debe realizarse entre las semanas 39 y 41 de gestación para aumentar las probabilidades de éxito y minimizar el riesgo de rotura uterina.
• Se recomiendan métodos mecánicos como la amniotomía y la sonda Foley transcervical para la maduración cervical y la inducción del parto en mujeres con una cesárea previa.
• El misoprostol (prostaglandina E1) no debe utilizarse para la maduración cervical ni la inducción del parto en mujeres con una cesárea previa, ya que se asocia con un alto riesgo de rotura uterina. 
• Se pueden considerar las prostaglandinas si la inducción del parto está indicada en el segundo trimestre. 
• El uso de oxitocina para la inducción o aceleración del parto no está contraindicado en mujeres que se someten a un PVDC. Sin embargo, debe usarse con precaución y se debe advertir a las mujeres sobre el mayor riesgo de ruptura uterina.

Parto vaginal asistido durante un PVDC

• En mujeres cuidadosamente seleccionadas que se someten a un PVDC, un obstetra experto puede intentar una prueba con fórceps bajos o fórceps de salida, o ventosa, en un quirófano, donde se puede recurrir de inmediato a la cesárea en caso de cualquier complicación

Requisitos de agilidad y atención intraparto durante el PVDC

• El PVDC solo debe realizarse en centros con recursos para cesárea de emergencia las 24 horas, banco de sangre y respaldo en la UCIN debido a los riesgos maternos y neonatales asociados.
• Se recomienda la atención individualizada de partería/enfermería durante el trabajo de parto y la monitorización fetal electrónica continua, ya que la frecuencia cardíaca fetal anormal es el signo más común de ruptura uterina.
• La analgesia epidural no está contraindicada durante el PVDC.
• Los mismos estándares y recomendaciones para evaluar la evolución del trabajo de parto en mujeres sin una cesárea previa se aplican a las mujeres que se someten a un PVDC.
• No se recomienda la exploración uterina de rutina después del PVDC en pacientes hemodinámicamente estables sin sangrado vaginal anormal.
• No se recomienda la reparación quirúrgica de la dehiscencia asintomática de la cicatriz uterina sospechada mediante exploración uterina después del PVDC.

CONCLUSIÓN

El PVDC puede ser una forma eficaz de reducir la creciente tasa global de cesáreas. Puede realizarse con bajos riesgos absolutos maternos y neonatales tras una cesárea previa, en ausencia de contraindicaciones para el PVDC y el parto vaginal.

Los resultados maternos y neonatales del PVDC tras una cesárea son comparables a los de una segunda cesárea planificada según la literatura disponible, y el PVDC tiene la ventaja de obviar los riesgos a corto y largo plazo de una segunda cesárea.

En presencia de factores favorables, las tasas de éxito del PVDC oscilan entre el 60% y el 80%, siendo un parto vaginal previo (en particular, un PVDC) el mejor predictor de éxito.

Se deben implementar medidas para aumentar de forma segura las tasas de intentos de PVDC a nivel mundial, frenar el aumento de las tasas de cesáreas en todo el mundo y garantizar que las mujeres tengan acceso a una elección y toma de decisiones verdaderamente informadas.

SONO PARTOGRAMA- Como controlar de forma objetiva la progresión del parto

Gynec online puiblicación de Mayo 2023

El análisis ecográfico del progreso del parto es una forma conceptualmente sencilla de monitorizar los parámetros clave del parto mediante ecografía: dilatación cervical, descenso y rotación de la cabeza fetal.

El concepto de una evaluación ecográfica completa, multiparamétrica y no intrusiva del progreso del parto, conocida como "sonopartograma", se introdujo por primera vez en 2014.

Se realizó un estudio piloto prospectivo en el que se realizó una evaluación casi simultánea de la dilatación cervical, el descenso de la cabeza fetal y la posición mediante ecografía y ecografía digital. 

Dilatación cervical

La evaluación ecográfica transperineal de la dilatación cervical durante el parto mediante ecografía bidimensional fue reportada por primera vez por Hassan et al. quienes describieron una técnica novedosa y sencilla. En las primeras etapas del parto activo, especialmente antes de la rotura de membranas, la dilatación cervical puede observarse y medirse en su plano anteroposterior sosteniendo el transductor de ecografía en el plano transversal a la altura del introito vaginal y angulándolo suavemente hacia arriba y hacia abajo.

La ecografía para medir la dilatación cervical ha demostrado ser viable, aunque la utilidad de la ecografía para la evaluación de la dilatación cervical disminuye a mayor dilatación cervical

El cérvix se vuelve difícil de visualizar en etapas más avanzadas del trabajo de parto y en todos los casos a partir de una dilatación de 8 cm. Esto se explica por el hecho de que, en dilataciones cervicales avanzadas, el cérvix es muy delgado, está completamente borrado y retraído; además, en esta etapa, la cabeza fetal está baja y puede estar por debajo del anillo cervical; por lo tanto, el cráneo fetal puede dificultar la ecografía.

La imposibilidad de visualizar el cérvix en una dilatación avanzada no debe impedir la monitorización del progreso del trabajo de parto mediante ecografía, ya que otros parámetros, como el descenso de la cabeza fetal, también pueden observarse para seguir el progreso del trabajo de parto.

Descenso cefálico fetal

Debido a la dificultad para identificar las espinas isquiáticas en la ecografía, no es posible medir el descenso cefálico fetal directamente en relación con las espinas isquiáticas, como se evaluaría convencionalmente. A continuación, se describen los dos métodos más utilizados para evaluar el descenso cefálico fetal. Distancia cabeza-perineo

Un método sencillo para medir el descenso de la cabeza fetal mediante ecografía intraparto consiste en colocar el transductor transversalmente justo por encima de la horquilla posterior y medir la distancia más corta desde el borde del transductor hasta el cráneo fetal: la HPD, que refleja la distancia perineo-cráneo y se mide en milímetros

Ángulo de progresión

El ángulo de progresión (AoP) se mide aplicando la sonda de ultrasonido transperinealmente en el plano sagital. El AoP constituye el ángulo entre una línea que pasa por el eje longitudinal de la sínfisis púbica y la tangente al cráneo fetal. Este cálculo se puede realizar de forma manual o automática, según el equipo de ultrasonido utilizado.  Cuando AoP es de 110, la mayoría de las mujeres tuvieron un parto vaginal espontáneo exitoso.

Posición de la cabeza fetal (rotación)

Determinar la posición de la cabeza fetal es un aspecto importante de la evaluación del parto, ya que una mala posición contribuye a la distocia del parto. El TV digital presenta limitaciones significativas para determinar la posición de la cabeza (50 % de error).

La guía de parto vaginal asistido del RCOG 2020 recomendó el uso de la ecografía intraparto para determinar la posición de la cabeza fetal cuando exista duda clínica.

Caput succedaneum

La evaluación del caput succedaneum es particularmente subjetiva.

Descrito como una protuberancia blanda de tejido subcutáneo, se palpa como una hinchazón contra el cráneo fetal, y su grado no es posible cuantificarlo con TV

Un método objetivo para medir el caput se describe mediante la distancia piel-cráneo. Esta se definió como la distancia máxima medida por ecografía desde el borde externo de la piel fetal hasta el borde externo del arco craneal principal.

Moldeamiento

El moldeamiento describe el cambio en la forma de la cabeza fetal que se produce como resultado de las fuerzas de compresión externas sobre la bóveda craneal. Forma parte de la evaluación vaginal durante el parto.

Se puede visualizar fácilmente en una vista sagital de la cabeza fetal mediante ecografía transperineal, en la cual se puede medir la superposición de los huesos del cráneo La ecografía permite clasificar los tres tipos de moldeamiento: moldeamiento occipitoparietal (hueso occipital debajo del hueso parietal en la sutura lambdoidea), moldeamiento frontoparietal (hueso frontal debajo del hueso parietal en la sutura coronal) y moldeamiento parietoparietal (superposición en la sutura sagital)

Asinclitismo

La desviación de la sutura sagital a una posición más anterior o posterior en la pelvis se denomina asinclitismo. Existen dos variedades de asinclitismo que se suelen encontrar en un feto con la cabeza en posición transversal.

Aunque la ecografía puede determinar la posición de la cabeza fetal con mayor precisión, la posición de las suturas sagitales solo se puede determinar mediante TV. Por lo tanto, la ecografía puede utilizarse como complemento en la sospecha clínica de parto obstruido, especialmente en presencia del caput succedaneum.

APP intraparto

Se lanzó con fines de investigación en 2017 para dispositivos móviles Apple132 y Android.133 Es la primera aplicación de modelo de predicción de partos obstétricos creada y permite a los profesionales sanitarios realizar un análisis inmediato para la predicción del parto vaginal utilizando parámetros maternos y ecográficos individuales . S

Es bien sabido que una segunda etapa del parto prolongada se asocia con un aumento de resultados adversos maternos y neonatales, como corioamnionitis y pH bajo del cordón umbilical.  

Durante la segunda etapa del parto y cuando se decide un parto vaginal instrumental, un elemento esencial para el uso exitoso y seguro de un instrumento es la correcta determinación de la posición y la posición de la cabeza fetal, así como su aplicación adecuada.

Ecografia Intraparto- Hospital de Clínicas

LA MATERNIDAD UNIVERSITARIA HA ADQUIRIDO LOS EQUIPOS Y COMIENZA EL ENTRENAMIENTO EN ECOGRAFIA INTRA PARTO-   

recomendamos la siguiente lectura

Actualmente, se reconoce que la ecografía es más precisa que el tacto vaginal para evaluar la posición de la cabeza fetal.

La ecografía también permite evaluar otros parámetros clave del parto, como la postura de la cabeza fetal, el grado de rotación de la cabeza dentro del canal de parto y la presencia de asinclitismo.

Además, es menos invasiva y mejor tolerada por las pacientes en trabajo de parto en comparación con el tacto vaginal.

En situaciones como la rotura prolongada de membranas, las ecografías trans-perineales repetidas pueden reducir el riesgo de infección en comparación con los tactos vaginales frecuentes.

La posición de la cabeza en un parto normal, el occipucio suele estar orientado hacia el hueso púbico materno, una posición conocida como posición occipito anterior (OA). Sin embargo, al principio del parto, el occipucio puede estar orientado lateralmente (occipito transverso derecho o izquierdo [OT]) o hacia el sacro (occipito posterior [OP]), a menudo rotando espontáneamente a OA a medida que progresa el parto.

 Cuando una posición no OA persiste en la fase activa del parto, puede contribuir a la detención del parto y se conoce como malposición cefálica.

La posición de la cabeza fetal se evalúa tradicionalmente mediante un examen digital vaginal, pero la precisión puede ser sub-óptima, incluso entre médicos experimentados, especialmente en caso de malposiciones cefálicas.

Por el contrario, la ecografía alcanza una precisión cercana al 100 % al determinar la posición de la cabeza fetal durante el parto. En consecuencia, varias guías internacionales recomiendan ahora una evaluación ecográfica de la posición del occipucio fetal, en particular cuando surge incertidumbre clínica antes de considerar o realizar un parto vaginal instrumentado.

La posición de la cabeza fetal también puede evaluarse transperinealmente con una precisión similar. Este abordaje suele preferirse en posiciones cefálicas fetales más bajas, ya que no se ve afectado por la sombra de la pelvis materna y permite la evaluación simultánea de la posición y la rotación de la cabeza.

 Descenso de la cabeza fetal

 El descenso de la cabeza fetal se evalúa tradicionalmente con una línea imaginaria dibujada entre las espinas isquiáticas maternas. En el examen digital vaginal, la estación de la cabeza se clasifica como estación 0, es decir, encaje de la cabeza, cuando la parte delantera de la cabeza fetal alcanza esta línea imaginaria.. Sin embargo, este método es subjetivo e inexacto, especialmente en presencia de caput succedaneum, moldeo, membranas no rotas, malposición, asinclitismo y estaciones de la cabeza fetal más altas. Por el contrario, la ecografía ofrece mayor objetividad, precisión y concordancia intra e interobservador.

 Para la evaluación ecográfica del descenso de la cabeza fetal, la ecografía transperineal es el enfoque más recomendado

Actitud de la cabeza fetal

La actitud de la cabeza fetal indica el grado de flexión o deflexión de la cabeza. En presentaciones de vértice bien flexionadas, la fontanela posterior es palpable durante el examen vaginal. En la presentación reflexionada, otros puntos de referencia anatómicos como la fontanela anterior (presentación de sincipucio), la frente y las cejas (presentación de frente)  o la nariz y la boca (presentación de cara) se identifican como la parte de presentación durante el examen vaginal.

Indicación de la ecografía intraparto

 Prolongación o detención de la primera etapa del parto. La detención del parto en la primera etapa se asocia con resultados maternos o neonatales adversos. El manejo a menudo implica el uso de oxitocina y amniotomía para acelerar el progreso del parto, o cesárea en caso de progresión fallida. La ecografía intraparto puede ayudar a identificar qué fetos pueden lograr un parto vaginal frente a los que pueden beneficiarse de una cesárea temprana.

Segunda etapa del parto prolongada o detención La ecografía puede ayudar a identificar fetos con probabilidad de lograr un parto espontáneo, lo que hace que la conducta expectante sea una opción razonable.

La ecografía intraparto puede detectar factores de riesgo, como la posición posterior de la columna, la estación cefálica fetal alta o la deflexión de la cabeza 

Antes de un parto vaginal instrumental Decidir entre un parto vaginal instrumental o una cesárea en casos de paro de labor de parto en la segunda etapa o compromiso fetal intraparto es un desafío. A menudo, esta decisión se basa en la evaluación clínica de la estación y posición de la cabeza fetal, ya que ambos se consideran fuertes predictores del éxito

 Hoy en día, varias guías internacionales recomiendan la evaluación ecográfica de la posición de la cabeza fetal antes del parto vaginal instrumental

 Esta recomendación está respaldada por ensayos clínicos aleatorizados que demuestran la superioridad de la ecografía en términos de precisión para el diagnóstico de la posición de la cabeza fetal sobre el examen vaginal digital. La Ecografía intraparto en trabajo de parto normal La monitorización del trabajo de parto normal con ecografía intraparto es factible  y ha dado lugar al concepto de “sonopartograma” . Potencialmente, el “sonopartograma” podría sustituir a los partogramas tradicionales proporcionando parámetros de trabajo de parto más precisos y fiables. La evaluación ecográfica de los parámetros de trabajo de parto es más objetiva y reproducible, mejor tolerada por las pacientes embarazadas  y menos invasiva que el examen vaginal digital, con riesgos de infección reducidos, especialmente tras la rotura de membranas .

La ecografía intraparto ofrece un enfoque más preciso para identificar la causa subyacente al integrar evaluaciones de la posición, la estación y la actitud de la cabeza fetal en un algoritmo estructurado para guiar la gestión del parto. Parámetros adicionales del trabajo de parto

 El uso de la ecografía intraparto puede extenderse a otros parámetros del trabajo de parto, como la dilatación cervical, el caput succedaneum  y el moldeado de la cabeza fetal . Este enfoque es factible y puede permitir una medición más objetiva y repetible en comparación con el examen digital vaginal. Las mediciones ecográficas de la pelvis materna, como el conjugado obstétrico y el ángulo del arco subpúbico  pueden ayudar en la predicción prenatal de la distocia del trabajo de parto [

Recomendaciones 2024 de ACOG para el trabajo de parto

Gynec online

ACOG recomienda que el inicio del trabajo de parto activo se defina a los 6 cm 

comentarios

La mayoría de las personas con fase latente prolongada entrarán en trabajo de parto activo espontáneamente. La fase latente del trabajo de parto es significativamente más larga en el trabajo de parto inducido. 

ACOG sugiere que la detención del trabajo de parto en fase activa se defina como la ausencia de progresión en la dilatación cervical en personas con al menos 6 cm de dilatación con rotura de membranas a pesar de 4 horas de actividad uterina adecuada o 6 horas de actividad uterina inadecuada con oxitocina.

a pesar de ello

más del 80% de las multíparas tendrán un parto vaginal si se continúa con oxitocina, y más del 50% de las nulíparas lo harán.

ACOG recomienda que la segunda etapa del trabajo de parto prolongada se defina como más de 3 horas de pujos en personas nulíparas y 2 horas de pujos en personas multíparas.

La definición de la ACOG de segunda etapa prolongada ya no especifica que las pacientes con epidurales tengan un plazo más largo para el diagnóstico de segunda etapa prolongada. Sin embargo, la guía señala que "se ha demostrado que la paridad, la analgesia epidural, el índice de masa corporal materno, el peso al nacer, la posición occipito-posterior y la estación fetal en la dilatación completa afectan la duración (prolongar) la segunda etapa del parto".

ACOG recomienda ofrecer anestesia neuroaxial para el alivio del dolor durante cualquier etapa del parto

Se debe ofrecer a las pacientes todas las modalidades de alivio del dolor e informarles sobre los beneficios y riesgos de cada una.

ACOG recomienda la amniotomía para pacientes que se someten a conducción o inducción del trabajo de parto para reducir la duración del trabajo de parto

ACOG no recomienda la amniotomía de rutina para todos los pacientes. Recomienda la amniotomía de rutina para pacientes que se someten a conducción o inducción del trabajo de parto si el objetivo es reducir la duración del trabajo de parto.

ACOG recomienda la amniotomía temprana (en lugar de tardía) para aquellas que se someten a inducción o conducción del trabajo de parto

El apoyo emocional continuo es clave para prevenir la cascada hormonal resultante del miedo y el dolor en el trabajo de parto que lleva al trabajo de parto prolongado y la detención del trabajo de parto. El apoyo continuo del trabajo de parto también permite al cuidador evaluar mejor las necesidades y deseos de la paciente para las otras consideraciones complementarias especiales, como la hidratación intravenosa, la movilidad, los cambios de posición, la inmersión en agua, el momento de los exámenes cervicales y el uso de una pelota

ACOG recomienda comenzar a pujar cuando se logre la dilatación cervical completa

Pero- la evidencia que respalda esta recomendación se limita a personas con epidurales. Las personas sin anestesia pueden experimentar una pausa en la actividad uterina al completarse la dilatación. En este caso, el descenso del trabajo de parto, en una persona sin anestesia, suele ser breve y es un proceso fisiológico normal.

La falta de rotación y descenso fetal durante el pujo puede ayudar a diagnosticar la detención en la segunda etapa del parto de forma más temprana.

El cambio cervical lento pero progresivo en la primera etapa del parto no define el paro de parto y, por lo tanto, no es necesariamente una indicación para una cesárea.

Comentarios y aplicación de Guías ACOG en California que tiene un programa de reducción de cesáreas innecesarias

Para uteros de menos de 12 semanas de tamaño, que tipo de histerectomía esta indicada?

Gynec online

En pacientes con útero de tamaño menor a 3 meses (equivalente a <12 semanas gestacionales) y patología benigna (como miomas sintomáticos, adenomiosis, sangrado uterino anormal refractario, o hiperplasia endometrial sin atipia), la elección de la técnica de histerectomía depende de múltiples factores, incluyendo experiencia quirúrgica, condiciones anatómicas de la paciente y disponibilidad de recursos.

Recomendaciones según vía de abordaje:

1. Histerectomía Vaginal (HV)

• Preferida como primera opción en úteros pequeños (<280 g o ≤12 semanas) y patología benigna, según:

  • Guías ACOG (2021) y Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica (ESGE).

  • Ventajas:

    • Menor dolor postoperatorio.

    • Recuperación más rápida.

    • Sin cicatrices abdominales.

    • Menor riesgo de complicaciones (infección, hernia, adherencias).

  • Limitaciones:

    • Dificultad en nulíparas con vagina estrecha.

    • Movilidad uterina reducida (ej. cirugías pélvicas previas).

    • 
      

2. Histerectomía Laparoscópica (HL) o Asistida por Robot

• Alternativa preferida si la HV no es viable (ej. nulíparas, cirugías previas, necesidad de salpingooforectomía concomitante).

  • Ventajas:

    • Visualización mejorada de la anatomía pélvica.

    • Menor sangrado vs. abdominal abierta.

    • Recuperación más rápida que la laparotomía.

  • Desventajas:

    • Requiere equipo y cirujano entrenado.

    • Riesgo de lesión de vías urinarias o vasos (dependiendo de la curva de aprendizaje).

    • 
      

3. Histerectomía Abdominal Abierta (HAA)

• Última opción en patología benigna con útero pequeño, salvo que:

  • Existan contraindicaciones para HV/HL (ej. adherencias masivas por cirugías previas, endometriosis severa).

  • Falta de acceso a técnicas mínimamente invasivas.

  • Desventajas:

    • Mayor dolor postoperatorio.

    • Riesgo elevado de infección, eventración y adherencias.

    • 
      

---

Resumen de algoritmo de decisión:

Criterio	Técnica Preferida	Alternativa
Vagina amplia, útero móvil	Histerectomía vaginal (HV)	Laparoscópica (HL)

la insuficiencia cardíaca en el embarazo requiere anticoagulación?

Gynec online

La necesidad de anticoagulación en una embarazada con insuficiencia cardíaca (IC) depende de la causa de la IC, el riesgo tromboembólico y el tipo de disfunción cardíaca. Aquí los puntos clave:

1. ¿Cuándo está indicada la anticoagulación?

A. Cardiopatías con alto riesgo tromboembólico

• Fibrilación auricular (FA) asociada a IC:

  • Embarazo aumenta el riesgo de FA y tromboembolia.

  • Anticoagulación obligatoria (según CHA₂DS₂-VASc ajustado).

• Válvulas cardíacas mecánicas:

  • Requieren anticoagulación de por vida (alto riesgo de trombosis).

  • Opciones: Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o warfarina (con monitorización estricta).

• Miocardiopatía con fracción de eyección muy reducida (FEVI < 30%):

  • Riesgo de trombos intraventriculares.

  • Algunas guías sugieren HBPM si hay trombos o antecedentes embólicos.

• Tromboembolia venosa (TEV) previa o trombofilia asociada:

  • Profilaxis con HBPM durante embarazo y puerperio.

B. Miocardiopatía periparto (PPCM)

• No requiere anticoagulación rutinaria, salvo que:

  • FEVI < 30% + trombos ecocardiográficos.

  • Historia de eventos tromboembólicos.

---

2. Anticoagulantes seguros en embarazo

Fármaco	Ventajas	Riesgos
Heparina no fraccionada (HNF)	No cruza placenta	Requiere monitorización con TTPa
HBPM (ej. enoxaparina)	Segura, 1-2 inyecciones/día	Riesgo de osteoporosis con uso prolongado
Warfarina	Eficaz en válvulas mecánicas	Teratogénica (1er trimestre), riesgo hemorrágico fetal

• Evitar:

  • DOACs (apixabán, rivaroxabán): Contraindicados en embarazo (riesgo fetal).

---

3. Situaciones que NO requieren anticoagulación

• IC por cardiopatía isquémica sin FA/trombos.

• IC con FEVI > 30% sin otros factores de riesgo.

• Hipertensión pulmonar sin insuficiencia ventricular derecha grave.

---

4. Manejo práctico según escenario

Causa de IC	Anticoagulación
Válvula mecánica	HBPM o warfarina (2do-3er trimestre)
FA + IC	HBPM o HNF
PPCM con FEVI < 30% + trombo	HBPM por 3-6 meses
IC sin factores de riesgo	No requiere

---

5. Referencias clave

1. ESC 2021: Anticoagular solo en válvulas mecánicas, FA o riesgo tromboembólico alto.

2. ACOG 2023: HBPM es preferida en embarazo; evitar warfarina en 1er trimestre.

3. AHA 2022: En PPCM, anticoagular solo si FEVI < 30% + trombos.

---

Conclusión

• No todas las pacientes con IC en embarazo necesitan anticoagulación.

• La decisión depende de: válvulas mecánicas, FA, trombos intraventriculares o historia de TEV.

• HBPM es la opción más segura; warfarina solo en casos seleccionados.

es necesario el uso de antibioticos en el parto en una embarazada con insuficiencia cardíaca?

Gynec online

En embarazadas con insuficiencia cardíaca (IC), el uso de antibióticos durante el parto debe evaluarse caso por caso, considerando tanto el riesgo de infección como los posibles efectos en la función cardíaca. Aquí los puntos clave:

1. ¿Cuándo están indicados los antibióticos?

A. Profilaxis para endocarditis infecciosa (solo en casos específicos)

• Recomendación actual (según ESC 2021 y AHA 2021):

  • No se recomienda profilaxis rutinaria en partos vaginales o cesáreas, incluso en pacientes con IC.

  • Excepciones (casos de alto riesgo):

    • Cardiopatías congénitas cianóticas no reparadas.

    • Válvulas protésicas mecánicas.

    • Historia previa de endocarditis.

    • Enfermedad valvular grave (ej. estenosis aórtica/mitral severa).

• Antibiótico recomendado:

  • Amoxicilina/ampicilina + gentamicina (si no alérgica a penicilinas).

  • Vancomicina (en alérgicos).

B. Profilaxis para infección postparto/cesárea

• Cesárea:

  • Siempre se administra profilaxis antibiótica prequirúrgica (ej. cefazolina 1-2 g IV) para reducir riesgo de endometritis/infección de herida.

  • En IC, esto es especialmente importante por el mayor riesgo de complicaciones.

• Parto vaginal:

  • No se usan antibióticos de rutina, salvo que exista:

    • Rotura prolongada de membranas (>18 horas).

    • Corioamnionitis (requiere tratamiento, no solo profilaxis).

    • Factores de riesgo infeccioso (ej. colonización por estreptococo grupo B).

---

2. Consideraciones especiales en insuficiencia cardíaca

• Evitar sobrecarga de líquidos: Algunos antibióticos (ej. penicilinas en altas dosis) pueden empeorar la IC si se administran con grandes volúmenes de suero.

• Monitorización renal: En pacientes con IC avanzada o uso de diuréticos, ajustar dosis de antibióticos nefrotóxicos (ej. gentamicina).

• Interacciones:

  • Macrólidos (ej. azitromicina): Pueden prolongar QT (riesgo si hay arritmias).

  • Fluoroquinolonas: Evitar (alternativas más seguras en embarazo).

---

3. Recomendaciones prácticas

Situación	Manejo antibiótico
Parto vaginal sin factores de riesgo	No requiere profilaxis (salvo GBS+)
Parto vaginal con GBS+	Penicilina G o ampicilina IV
Cesárea	Cefazolina 1 g IV pre-incisión
Cardiopatía de alto riesgo	Profilaxis para endocarditis (solo si cumple criterios ESC/AHA)

---

4. Fuentes y guías de referencia

1. ESC Guidelines 2021: No recomiendan profilaxis para endocarditis en partos sin complicaciones.

2. ACOG (2023): Solo indica antibióticos en cesáreas o partos con factores infecciosos.

3. AHA 2021: Restringe profilaxis a cardiopatías de muy alto riesgo.

---

Conclusión

• En la mayoría de los casos de IC, no se necesitan antibióticos durante el parto vaginal, salvo por indicaciones obstétricas (ej. GBS+).

• En cesáreas, siempre usar profilaxis estándar (cefalosporina).

• La profilaxis para endocarditis solo aplica en cardiopatías específicas de alto riesgo.

Si la paciente tiene una condición cardíaca compleja, lo ideal es una valoración conjunta entre cardiólogo y obstetra.