la insuficiencia cardíaca en el embarazo requiere anticoagulación?

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La necesidad de anticoagulación en una embarazada con insuficiencia cardíaca (IC) depende de la causa de la IC, el riesgo tromboembólico y el tipo de disfunción cardíaca. Aquí los puntos clave:

1. ¿Cuándo está indicada la anticoagulación?

A. Cardiopatías con alto riesgo tromboembólico

• Fibrilación auricular (FA) asociada a IC:

  • Embarazo aumenta el riesgo de FA y tromboembolia.

  • Anticoagulación obligatoria (según CHA₂DS₂-VASc ajustado).

• Válvulas cardíacas mecánicas:

  • Requieren anticoagulación de por vida (alto riesgo de trombosis).

  • Opciones: Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o warfarina (con monitorización estricta).

• Miocardiopatía con fracción de eyección muy reducida (FEVI < 30%):

  • Riesgo de trombos intraventriculares.

  • Algunas guías sugieren HBPM si hay trombos o antecedentes embólicos.

• Tromboembolia venosa (TEV) previa o trombofilia asociada:

  • Profilaxis con HBPM durante embarazo y puerperio.

B. Miocardiopatía periparto (PPCM)

• No requiere anticoagulación rutinaria, salvo que:

  • FEVI < 30% + trombos ecocardiográficos.

  • Historia de eventos tromboembólicos.

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2. Anticoagulantes seguros en embarazo

Fármaco	Ventajas	Riesgos
Heparina no fraccionada (HNF)	No cruza placenta	Requiere monitorización con TTPa
HBPM (ej. enoxaparina)	Segura, 1-2 inyecciones/día	Riesgo de osteoporosis con uso prolongado
Warfarina	Eficaz en válvulas mecánicas	Teratogénica (1er trimestre), riesgo hemorrágico fetal

• Evitar:

  • DOACs (apixabán, rivaroxabán): Contraindicados en embarazo (riesgo fetal).

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3. Situaciones que NO requieren anticoagulación

• IC por cardiopatía isquémica sin FA/trombos.

• IC con FEVI > 30% sin otros factores de riesgo.

• Hipertensión pulmonar sin insuficiencia ventricular derecha grave.

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4. Manejo práctico según escenario

Causa de IC	Anticoagulación
Válvula mecánica	HBPM o warfarina (2do-3er trimestre)
FA + IC	HBPM o HNF
PPCM con FEVI < 30% + trombo	HBPM por 3-6 meses
IC sin factores de riesgo	No requiere

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5. Referencias clave

1. ESC 2021: Anticoagular solo en válvulas mecánicas, FA o riesgo tromboembólico alto.

2. ACOG 2023: HBPM es preferida en embarazo; evitar warfarina en 1er trimestre.

3. AHA 2022: En PPCM, anticoagular solo si FEVI < 30% + trombos.

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Conclusión

• No todas las pacientes con IC en embarazo necesitan anticoagulación.

• La decisión depende de: válvulas mecánicas, FA, trombos intraventriculares o historia de TEV.

• HBPM es la opción más segura; warfarina solo en casos seleccionados.