extraído de
Management of Endometriomas
Jenna M. Rehmer
OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Volume 74, Number 4Abril 2019
Tratamiento quirúrgico de los endometriomas
Cuando son sintomáticos- endometriomas muy grandes o de
rápido crecimiento- Cuando hay dudas diagnósticas, cunado es un obstáculo para
la aspiración folicular en la FIV.
La aspiración del contenido del endometrioma es la técnica
más simple y que afecta menos la reserva folicular, por vía laparoscópica o por
punción vaginal.
Sin embargo la tasa de recurrencias es muy alta y es de
manejo en pacientes con infertilidad. Es conveniente el drenaje total del
contenido para prevenir la infección. El destechado del quiste, biopsia drenaje
y coagulación de la cápsula del quiste es una opción más efectiva o el drenaje
y la cistectomía
Pero cuanto más efectiva es la técnica para evitar
recurrencia , más se afecta la reserva folicular, (la cistectomía la que más
afecta). Cuando se realiza cistectomía es importante entrar en plano con
tracción, en el lecho no coagular con electro, sino usar agentes hemostáticos o
sutura. Ultimamente se está planteando drenaje
más tratamiento esclerosante con etanol,
lo que sería efectivo y con poco daño ovárico
Tratamiento médico de los endometriomas
Se plantea para endometriomas pequeños, no más de 4 cm con
imágenes estables en el tiempo. Debe distinguirse prevención de tratamiento. En
prevención la estrategia más efectiva es el uso de ACO (en jóvenes con clínica
compatible de inicio de endometriosis).
También debe considerarse que post tratamiento quirúrgico la
tasa de recurrencia es alta, por lo que el tratamiento médico debe iniciarse de
inmediato, post cirugía. En estos casos también ACO reduce recurrencias. Es
discutido si agregar hiperagonistas gnrh aporta beneficio adicional. El DIU con
LNG no es útil para prevenir recurrencias.
Por ello la primer línea de tratamiento son los ACOs o
progestinas
No existen terapias médicas que traten eficazmente. endometriomas
existentes. Sin embargo, hay una tendencia de realizar tratamientos médicos en
casos donde los procedimientos invasivos no son deseables, especialmente si el
endometrioma es recurrente, pequeño y / o asintomático.
Los hiperagonistas están limitados por el tiempo (pérdida de
masa ósea), mejoran síntomas pero es discutido que afecten al endometrioma,
parecen reducirlo pero cuando se usa más de 6 meses. Inhibidores de aromatasa sólos o combinados
parecen ser promisorios.
PACIENTES CON INFERTILIDAD
El manejo es más complejo por la imposibilidad de
tratamiento médico y la reducción de capital folicular de las estrategias
quirúrgicas.
La dificultad para aspiración folicular, el dolor intenso o
gran tamaño son igual indicaciones quirúrgicas. El tamaño es importante aún
cuando es asintomático, no hay un valor de corte en tamaño pero menos de 4 cms
raramente requiere cirugía. Cuando es
más de 4 cm la cirugía parece mejorar los resultados de las técnicas de
reproducción asistida.
La presencia de endometrioma ya implica menor reserva
ovárica comparada con pacientes sin endometriomas, con endometriosis sin
endometrioma o aún con otros quistes no
endometriósicos. Las técnicas
quirúrgicas implican una pérdida adicional de reserva.
DOLOR PÉLVICO
Dismenorre dispareumnia son los síntomas más frecuentes, no
hay relación entre el grado de endometriosis y el grado de dolor, pero en
general cuando hay dolor coexiste elk endometrioma con endometriosis
peritoneal.
En el líquido peritoneal hay
gran concentración de prostaglandinas e inflamación. Los ACO o progestinas
específicas continúan siendo la primer línea de tratamiento. Es una indicación quirúrgica pero no siempre
mejora el dolor y en ocasiones aumenta.
Un tratamiento quirúrgico adicional es la neuronectomía pre sacra y la
apendicectomía profiláctica (puede haber
focos apendiculares). La neuronectomía pre sacra beneficia al dolor en línea
media pero no al dolor difuso. La
hiperalgesis lleva a la contractura miofasial del piso pélvico con dolor adicional,
lo que necesita tratamiento específico adicional.
PERIMENOPAUSIA
Pueden observarse en la perimenopausia y en raros casos en
la post menopausia
La endometriosis es un factor de riesgo importante para
cáncer epitelial de ovario.
En ausencia de contraindicaciones frente a un endometrioma
se aconseja cirugía.
