DEFECTOS MULLERIANOS

Surgical management of congenital uterineanomalies (including indications and surgicaltechniques)

Theodoros D

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology abril 2019  en prensa

  Los conductos de Müller se fusionan en el desarrollo embrionario dando origen al aparato genital interno- trompas , utero y 2 tercios superiores de vagina.  Esto ocurre en un feto XX en el que NO hay Hormona Antimülleriana. El mecanismo molecular intrínseco de esta fusión es poco conocido aun.  

La primera fusión ocurre en el sector caudal a las 6 semanas embrionarias avanza culminando a las 12 semanas aprox. donde se reabsorbe el tabique formando una cavidad uterina única.  La falta de fusión en esa progresión produce la más variada forma de defecto mullerianos.  La ausencia de útero es la forma más severa de defecto mulleriano, pero puede haber útero doble, un útero rudimentario, didelfo etc.

La clasificación más moderna es la de European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)-

Clase 1-  Dismorfia uterina incluye úteros en forma de T o infantiles

Clase 2- Útero septado

Clase 3- Útero didelfo o bicornuato

Clase 4- Solo 1 hemi -útero

Clase 5- Aplasia uterina

Clase 6- Anomalías complejas no clasificables

Las anomalías Mullerianas se asocian a problemas reproductivos incluído problemas de fertilidad , alta tasa de abortos y partos de pre- término- con incidencia dependiendo de la clase.

Aparte de ello hay anomalías cervicales, vaginales, dismenorrea- dolor pélvico crónico, hematómetra y endometriosis. Hay asociación con anomalías del tracto urinario.

Tratamiento quirúrgico solo en las pacientes sintomáticas

La menos discutida es la resección del tabique uterino por vía laparoscópica. Lo úteros rudimentarios sintomáticos también son candidatos  a la cirugía, como aquellos que formen hematómetras y causen endometriosis.

Técnicas quirúrgicas

Clase 1-   Los úteros en T, puede recuperarse la forma normal incidiendo la pared lateral y resecando el rudimento.  El uso de histeroscopía simultánea facilita la distensión de la cavidad, identificar ostium y marcar la incisión.  Si hay septum cervical puede incidirse, pero hay riesgo de incompetencia cervico itsmica. 

Clase 2 septum  Los septos deben resecarse del itsmo hacia arriba sin incidir el cérvix.  El procedimiento de resección de tabiques debe realizarse luego de eco 3 d o resonancia y mediante histeroscopía con resectoscopio, previa dilatación sin hacer procedimientos en cérvix.  Todas las cirugías deben realizarse en fase proliferativa- los septos son fibrosos y poco vascularizados.

Clase 3-  Úteros bicorporal.  Generalmente no está indicado por que es muy traumático para el útero  . En caso de un hemiútero con otro rudimentario sin conexión vaginal está indicada la resección o igual cuando 1 hemiutero sin desarrollo cervical desarrolla hematómetras.  En algunos casos puede realizarse canalización histeroscópica con control laparoscópico.  Septos vaginales longitudinales con 2 cuellos puede resacarse el septo vaginal.

Clase 4 y 5-  utero unicorporal rudimentario o 2 rudimentarios. Preferentemente deben ser resecados por vía laparoscópica junto con la trompa. En caso de 1 rudimentario y otro hemi utero no rudimentario El cirujano que realiza el procedimiento debe prestar especial atención para evitar daños en el no rudimentario, especialmente cuando están adheridos.  Puede operarse bajo visión histeroscópica. Por vía laparoscópica puede extraeres por colpotomía o morcelación.  Los cuernos rudimentarios deben ser resecados ya que pueden ser asiento de embarazos ectópicos (por migración espermática peritoneal), deben resecarse con la trompa.

EN SUMA

Las malformaciones uterinas congénitas son comunes pero no siempre se identifican. Son responsables de una variedad de síntomas y problemas de salud dependiendo del defecto anatómico del útero y / o cervix. Amenorrea, dolor abdominal cíclico, menstruación retrógrada - endometriosis, embarazo ectópico en el cuerno no comunicante, frustración y depresión de pacientes adolescentes jóvenes, y los malos resultados reproductivos son los principales problemas encontrados. 

Se ha adoptado una nueva clasificación ESHRE/ESGE. El diagnóstico se realiza mediante ECO, ECO 3 D, RMN, Histeroscopía, laparoscopía . Las técnicas quirúrgicas se aplican a uteros rudimentarios, septopstomías, tabiques vaginales y canalización del cérvix. Las cirugías de unificación de cérvix y cuerpo uterino ya no se recomiendan.