Evidence-based guidelines for the management of abnormally invasive placenta recommendations from the International Society for Abnormally Invasive Placenta
Sally L
ajog.org 2019 EN PRENSA
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.02.054
La invasión placentaria anómala
es hoy denominada (PAS- Espectro de Acretismo Placentario).
Es cuando la placenta no se separa
espontáneamente del útero causando graves riesgos por sangrado.
Hay un aumento extraordinario de
esta patología acorde al aumento de las cesáreas.
El manejo de esta patología
depende del diagnóstico pre natal y de tener claro los procedimientos recomendados.
The International Society for Abnormally
Invasive Placenta (IS-AIP) (www. is-aip.org) fué fundada en el año 2017.
Este
documento de IS-AIP-recientemente publicado responde las principales preguntas.
Además hay una recomendación de
USA y una guía clínica de FIGO
Silver
RM, Fox KA, Barton JR, et al. Center of excellence for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol
2015;212:561–8.
Allen L, Jauniaux E, Hobson S, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders:
nonconservative surgical management. Int J Gynaecol Obstet 2018;140: 281–90.
Debe permanecer internada una paciente con este diagnóstico prenatal?
Hay
mucha asociación con placenta previa- pero no hay evidencias convincentes que
el manejo de la paciente internada o en domicilio, mejore en un u otro caso los
resultados.
Este consenso admite que Gestión
ambulatoria expectante de mujeres con AIP, incluso en presencia de placenta
previa, es un tratamiento aceptable, siempre
y cuando la mujer sea asintomática y haya sido debidamente asesorada.
Deben recibir suplementación con Hierro ?
Hay consenso de que en estas
pacientes, con alto riesgo de sangrado debe optimizarse el nivel de
Hemoglobina- (guías RCOG y FIGO).
A que edad gestacional interrumpir cuando tenemos el diagnóstico?
Hay poca evidencia y las
recomendaciones son basadas en consenso.
El nacimiento será por cesárea- se deberá balancear el riesgo de inicio
de parto espontáneo y sangrado por un lado y el de prematuridad por otro. Por
ello la decisión es individualizada, si todo está estable parece razonable
avanzar al menos hasta las 36 semanas. En el caso de sangrado o antecedentes de
nacimiento de pre- término , o RPM puede ser prudente planificar nacimiento a
las 34 semanas.
Está indicada una citoscopía al diagnóstico para evitar mayor morbilidad materna?
No se recomienda el uso rutinario
de citoscopía- En algún caso en el que se plantea una muy dificultosa
histerectomía puede estar indicado cateterizar uréteres.
Que posición es la mejor para realizar el procedimiento quirúrgico?
La mejor posición es la de
litotomía ya que permite acceder a la manipulación del cérvix y se observa
mejor la entidad del sangrado vaginal.
Cual es la incisión uterina que se debe realizar?
Es fundamental conocer el sitio
de inserción y evitar la incisión transplacentaria- pude entonces ser
segmentaria o fúndica dependiendo del caso.
Puede realizarse una ecografía intra cesárea a efectos de evitar la incisión transplacentaria?
A pesar de un pequeño aumento del
riesgo de infección, la ecografía intraoperatoria protegida con campo estéril
ayuda a evitar la incisión transplacentaria y evitar sangrado.
Está indicado oxitocina post nacimiento inmediato (en caso de conservar útero) para evitar mayor sangrado?
La oxitocina ayuda la contracción
uterina y separación de la placenta en una placenta normal, teóricamente no
funcionaría en estos casos. Como la placenta en general no esta 100%
infiltrando, los uterotónicos aceleran la separación de los sitios donde la placenta
es normal y no funciona en los otros, por lo que aumentan la entidad del
sangrado. No está indicado salvo que la placenta se haya removido totalmente.
Cual es el mejor método para el diagnóstico intraoperatorio?
Aunque es sospechada y
diagnosticada antes de la cesárea, la confirmación es por la falta de
separación en el intraoperatorio o post parto. Si la placenta no se separa los
intentos de forzar la separación lleva a sangrado cataclísmico.
·
Diagnóstico después del nacimiento vaginal- Luego del nacimiento no se produce la
expulsión mediantes maniobras, se intentará extracción manual- en opinión
de obstetra experimentado, no se
encontrará plano de clivaje entre placenta y miometrio. Podrá aumentar la
hemorragia con la extracción de fragmentos placentarios.
·
Al momento de la laparotomía para cesárea- Puede
observarse el aspecto patológico uterino- a través de la pared muscular puede
verse la protrusión de la placenta o incluso la invasión hasta la serosa. No
debe confundirse con dehiscencia uterina a nivel de cicatriz. Puede verse vascularización excesiva (como
una medusa) .
·
Luego de la extracción fetal – mediante tracción,
contracción uterina es imposible extraer la placenta. La tracción arrastra un
sitio de la pared uterina. Las maniobras pueden aumentar el sangrado.
Puede la conducta expectante (si el sangrado es controlado) ser mejor que la quirúrgica?
Dejar la placenta in situ podría
ser una opción considerando la hemorragia, infección y otras complicaciones de
la conducta quirúrgica. En las series la
conducta expectante es exitosa hasta en 75% cuando se pretende conservar el útero-
y hay menos pérdida sanguínea etc. En un número significativo necesitan tratamiento
quirúrgico en la evolución, un 6% presentarán severa morbilidad- (necesidad de
consentimiento).
Si se plantea tto. expectante NO
hay que forzar la extracción placentaria.
El tratamiento expectante requiere TTo complementario como metotrexate o embolización?
No hay datos que apoyen el uso de
MTX en estos casos, por el contrario hay informes de complicaciones, incluída 1
muerte materna por uso de MTX a través del cordón umbilical.
No hay datos que la embolización profiláctica
mejore los resultados del Tto expectante. Por el contrario hay casos de
necrosis uterina reportados. En cambio
la embolización puede contribuir cuando se ha establecido el sangrado en el tto
expectante y se quiere evitar la histerectomía.
Es posible la resección local?
Su uso de rutina no se recomienda
pero en determinados casos puede intentarse (sectores limitados- focal)- Pero en
algunos casos de infiltración cervical o parametrial el intento de resección
local puede ser perjudicial.
Puede realizarse histerectomía sub total, para reducir la morbilidad de la HT total?
El tipo de HT debe relacionarse
al caso individual. Frente a invasión cervical
no está indicada la sub total.
Que hacer frente a hemorragia masiva intraoperatoria?.
·
Tratamiento médico-
Se debe administrar ácido tranexámico siempre
que ocurra una hemorragia masiva, preferiblemente lo antes posible después de inicio
de sangrado significativo
·
Tratamiento quirúrgico-
---ligadura de
hipogástricas – se considera insuficientemente demostrado que controle sangrado
en estos casos-
---Devascularización
uterina- hay pocos informes pero la desvascularización parece ser una técnica
razonablemente segura siempre que no sea ligada la arteria ovárica
--- Ligadura de
arterias uterina más B Lynch- hay series pequeñas que muestra éxito.
· --- Baloon intrauterino
Si se retiró la placenta, el
taponamiento intrauterino (p. Ej., Taponamiento con balón) debe ser la primera
línea de tratamiento. Si esto falla o la placenta permanece in situ se debe intentar la desvascularización
uterina con o sin suturas compresivas uterinas.
La ligadura de la arteria
iliaca interna tiene un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y por lo
tanto debe realizarse solo si los anteriores
pasos no han podido controlar el sangrado.
Si la mujer es inestable o el
sangrado amenaza la vida, la histerectomía debe realizarse tan rápidamente como
sea posible. La compresión vascular (arterias ilíacas común o aorta) pueden
utilizarse como medida temporal para ganar tiempo para resucitar a la mujer y
completar el tratamiento definitivo.
Si el sangrado persiste luego de
la histerectomía realizar ligadura de hipogástricas y o tamponamiento pélvico.
Que sucede en un futuro embarazo luego del tratamiento conservador uterino?
En mujeres embarazadas con esta
patología pero que desean preservar su fertilidad se debe informar que esto es
teóricamente posible. Si el tratamiento conservador es exitoso, la tasa de
embarazo es alta, entre 86% y 89%.
Las mujeres que desean preservar
la fertilidad deben ser manejadas por un equipo con recursos apropiados y
experiencia. Estas mujeres deben ser asesoradas de que el riesgo de repetir la
patología está entre el 22% y 29%
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