Lectura
Second Stage Labor: Consensus Versus Science
David B. AJOG en
prensa 25 de agosto 2019
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.08.044
En el año 2014 el Obstetric
Care Consensus Safe Prevention of
Primary Cesarean Delivery suscripto por American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) y la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), consagró
un cambio en el concepto de duración del expulsivo, en lo que se ha definido
como una nueva era en el manejo del t de p.
Uno de los cambios ha sido prolongar la duración normal del
expulsivo a 3 o incluso 4 horas (en caso de analgesia o malposición). Esto ha
sido un cambio radical en la práctica obstétrica de más de 50 años.
En un (nuevo periodo normal) de 4 horas... cuando debe pujar la paciente?
Se
realizó un estudio en el 2018 que comparó pujo precoz con retardado y fue interrumpido
por futilidad.
No hubo diferencias en punto final parto, pero si hubo
diferencias en el ítem hemorragia puerperal por lo que el comité de seguridad
recomendó suspender el ensayo.
Algunos estudios observacionales muestran
aumento de la morbilidad después de la primera hora.
En Diciembre 2018 ACO publica el ”Committee Opinion No.766” titulado, " Enfoques al límite
Intervención durante el parto y el parto". Allí se aclara que el período expulsivo se
caracteriza de 2 fases, la pasiva descendente y la activa de pujos.
Señala además que los estudios
que sugieren un mayor riesgo de adversos maternos y neonatales con una duración
creciente de la segunda etapa generalmente no tienen en cuenta el duración de
estas fases- pasiva y activa.
El actual artículo cuestiona las conclusiones de los
trabajos que determinan la duración normal del parto en el sentido que la
interpretación de este informe sería sesgado debido a la inclusión
seleccionada de solo mujeres que lograron un parto vaginal (es decir, se
excluyeron cesáreas) y lactantes con resultados normales.
Los autores muestran evidencias al respecto, las más importantes
son.
Grobman et al, 2016.- concluye que en la gran mayoría de las mujeres, los
resultados generales siguen siendo buenos incluso después de períodos
prolongados de pujos activos.
Este artículo critica que por considerar los efectos
adversos poco frecuentes se justifica la conducta.
Rosenbloom et al, 2017. Que es un estudio secundario que
evalúa el impacto de las nuevas recomendaciones- que muestra una no reducción
de las cesáreas pero aumento de la morbilidad y recomiendan realizar una ICA para resolver.
Se muestran otros estudios pero son todos secundarios y varios
retrospectivos
Los autores se preguntan
¿Qué se debe aprender? Y se contestan
Somos de la opinión de
que esta historia del expulsivo debería servir para promover circunspección
antes de que se propongan cambios importantes en la práctica obstétrica y
critican el posicionamiento de ACOG como apresurado.
