PERÍODO EXPULSIVO

Lectura

Second Stage Labor: Consensus Versus Science

David B.   AJOG en prensa 25 de agosto 2019

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.08.044

En el año 2014 el Obstetric Care Consensus Safe  Prevention of Primary Cesarean Delivery suscripto por American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), consagró un cambio en el concepto de duración del expulsivo, en lo que se ha definido como una nueva era en el manejo del t de p.

Uno de los cambios ha sido prolongar la duración normal del expulsivo a 3 o incluso 4 horas (en caso de analgesia o malposición). Esto ha sido un cambio radical en la práctica obstétrica de más de 50 años.

En un (nuevo periodo normal)  de 4 horas... cuando debe pujar la paciente? 

Se realizó un estudio en el 2018 que comparó pujo precoz con retardado y fue interrumpido por futilidad. 

No hubo diferencias en punto final parto, pero si hubo diferencias en el ítem hemorragia puerperal por lo que el comité de seguridad recomendó suspender el ensayo. 

Algunos estudios observacionales muestran aumento de la morbilidad después de la primera hora.

En Diciembre 2018 ACO publica el ”Committee Opinion No.766”  titulado, " Enfoques al límite

Intervención durante el parto y el parto".   Allí se aclara que el período expulsivo se caracteriza de 2 fases, la pasiva descendente y la activa de pujos. 

Señala además que los estudios que sugieren un mayor riesgo de adversos maternos y neonatales con una duración creciente de la segunda etapa generalmente no tienen en cuenta el duración de estas fases- pasiva y activa.

El actual artículo cuestiona las conclusiones de los trabajos que determinan la duración normal del parto en el sentido que la interpretación de este informe  sería sesgado debido a la inclusión seleccionada de solo mujeres que lograron un parto vaginal (es decir, se excluyeron cesáreas) y lactantes con resultados normales. 

Los autores muestran  evidencias al respecto, las más importantes son.

Grobman et al, 2016.- concluye  que en la gran mayoría de las mujeres, los resultados generales siguen siendo buenos incluso después de períodos prolongados de pujos activos.

Este artículo critica que por considerar los efectos adversos poco frecuentes se justifica la conducta.

Rosenbloom et al, 2017. Que es un estudio secundario que evalúa el impacto de las nuevas recomendaciones- que muestra una no reducción de las cesáreas pero aumento de la morbilidad y recomiendan  realizar una ICA para resolver.

Se muestran otros estudios pero son todos secundarios y varios retrospectivos

Los autores se preguntan

¿Qué se debe aprender? Y se contestan 

Somos de la opinión de que esta historia del expulsivo debería servir para promover circunspección antes de que se propongan cambios importantes en la práctica obstétrica y critican el posicionamiento de ACOG como apresurado.