IMPACTO DE LA VACUNACIÓN HPV

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Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis

Mélanie Drolet, Élodie Bénard, Norma Pérez, Marc Brisson, on behalf of the HPV Vaccination Impact Study Group

www.thelancet.com Vol 394 August 10, 2019 P497-509.

Se han cumplido 10 años de la licencia de la vacuna HPV- ahora hay 99 países donde se ha implementado. En el 2015 se publicó una investigación del impacto, con 4 años de implementación en 9 países. 

Ahí se demostró una reducción de verrugas genitales y disminución de HPV 16. Además en los países con alta cobertura (más del 50%) se observó una reducción en infección de HPV 31 -33- y 45. 

En ese metanálisis sin embargo no de demostró reducción de HSIL , lo que se atribuyó a los pocos años de evolución.

Franco E, Schiffman M, Wacholder S, Stanley M. Methodological issues for trials of vaccine efficacy against HPV types 16 and 18. In: ARC HPV Working Group. Primary end-points for prophylactic vaccine trials. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2014: 39–45.

Ahora hay más tiempo de evolución y más población vacunada y es lo que se presenta en este metanálisis.

El metanalisis se realizó con 65 artículos- de 40 estudios- 23 de infección HPV – 29 de verrugas y 13 de hsil.

Hay diferentes grados de cobertura, tiempo de evolución y tipo de vacuna. De inicio a los 10 años- 13 o hasta 26.

En los primeros 4 años se reduce la prevalencia de HPV 16 y 18 (desde 13 hasta 24 años).  En los siguientes 4 años sigue bajando (un 83% menores de 19 y 66% menores de 24).  En mujeres de más de 24 años los HPV 31 33 y 45 no tienen cambios significativos en los primeros 4 años ni a los 8- 

Se subdivide la población  de baja cobertura (vacunación de menos del 50%  de la de alta cobertura , más de 50%).

Solo 2estudios en varones muestran reducción de estos HPV en menores de 20 años

Con vacuna cuatrivalente ,en varones y mujeres se observa una reducción significativa de verrugas hasta los 29 años en los primeros 4 años, el descenso es leve  con la bivalente.

La reducción de verrugas es marcada y diferente en poblaciones con alta cobertura comparada con baja cobertura.

En los países con baja cobertura se observa en los 2 primeros años fundamentalmente en jóvenes y no se sostiene en el tiempo. Las reducciones adicionales se ven en países con alta cobertura.

En los primeros 4 años se vio reducción de CIN2 en población bajo screening de entre 19 y 24 Luego los siguientes 4 años  ocurrió una reducción de aprox 50% en la población de 19 a 24  y otro 30% en las de 25 a 29.

No obstante hubo un aumento de  23% de lesiones en población no vacunada de 25 a 40 años.

Por lo tanto los beneficios de la vacunación en relación a verrugas y h sil se ven en poblaciones de alta cobertura, que vacunan a hombres  mujeres y varias cohortes (9 a 14 años- 15 o 16 según el estudio).

Por ejemplo las verrugas se reducen 88%  en mujeres y 86% en hombres (alta cobertura – hombres y múltiples cohortes) contra 44% en mujeres y 1% en hombres (baja cobertura , no vacunación masculina y 1 cohorte ).

Los estudios costo efectividad en países desarrollados avalan la vacunación de varias cohorte, hasta los 18. Luego de esa edad ya hay que administrar 3 dosis, hay demasiados individuos infectados  y no es costo efectivo.

Por lo tanto el impacto de la vacunación se debe calcular entre la combinación de cobertura (% de vacunación) y numero de cohortes vacunadas (edades).

La demostración de la reducción de HPV de alto riesgo y la reducción de Hsil como punto intermedio hacen suponer en la reducción del cáncer cervical.

Pero

La reducción de CIN 2 se ve fundamentalmente en jóvenes de 15 a 19 años población que no recibe screening.

La cobertura de los programas está muy asociado al nivel socioeconómico- (bajo nivel baja cobertura) lo que puede ser un enorme sesgo.

La introducción del test HPV puede haber incrementado la detección muy probablemente.

Los cambios en la conducta sexual (inicio cada vez más precoz y más número de compañeros sexuales) es un factor no considerado.

Puede haber un desplazamiento hacia otros HPV de alto riesgo no cubiertos por la vacuna

Los estudios de este metanalisis son todos de países desarrollados y es difícil extrapolar a países subdesarrollados.