OBITO

lectura

Management of Stillbirth

Jeanette Smith

Documento de American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine

AJOG- febrero 2020 en prensa

El óbito es una de las complicaciones frecuentes en obstetrician- 1 en 160 embarazos en USA (1 en 100 en HPR).

Definicion-  Nacido sin vida (ausencia de respiración, latidos del corazón, pulsación del cordón umbilical, o movimientos definidos de músculos voluntarios).

Se considera el nacido de más de 20 semanas o si no se conoce las semanas , mayor de 350g (que es el p 50 a las 20 s).

La finalización de fetos pre viables (como por rpm) se excluyen de esta estadística.

El término óbito viene siendo desplazado por muerte fetal

Aspectos sociodemográficos asociados hay grandes diferencias en la influencia socioeconómica y racial. En USA raza negra es asociado a altas tasas (a su vez tienen alto índice de obesidad- HA y diabetes).

Gestaciones múltiples  tienen 2.5 veces más óbitos que los embarazos simples.

Aumentan con edad gestacional y es más frecuente en monocoriónicos.

Historia Obstétrica El antecedente de óbito es un riesgo significativo x 2.  El antecedente de RCIU también es de riesgo. El antecedente de cesárea conforma un riesgo en algunos estudios y en otros no.

Multiparidad  antecedentes de 3 o más partos

Sexo fetal –hay diferencias significativas de óbitos masculinos ( razón desconocida).

Edad materna- Más de 35 y menos de 15 son factores de riesgo independientes

Comorbilidades asociadas a óbito  - HTA y diabetes- y otras menos frecuentes.

Trombofilias adquiridas Síndrome antifisfolipídico

Obesidad y ganancia ponderal  hay una relación lineal y riesgo de óbito (también aborto).

Sustancias Meta-anfetaminas- cocaína y tabaco, en este caso aumento del riesgo de , y los fumadores pasivos también. 1 a 9 cigarrillos día aumenta 9%, más de 10- 52%.

Técnicas de asistencia reproductiva  FIV ICSI x2 o x3 como factores independientes.

Potenciales causas Una proporción significativa , no obstante, permanecen como  no explicables

RCIU. El mayor contribuyente a los óbitos y tanto más cuanto menor el percentil de crecimiento. La restricción del crecimiento fetal está asociado con algunas aneuploidías fetales, infección fetal, tabaquismo materno, hipetensión, enfermedad autoinmune, obesidad y diabetes, que también modifican el riesgo de muerte fetal.

DPPNI- contribuye con 10% de óbitos , está asociada a la cocaína-tabaco etc.  Otras causas menos frecuentes es la hemorragia feto materna sin DPPNI, los coriangiomas,coriocarcinomas.

ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS Y OTRAS GENÉTICAS- Las anomalías cromosómicas contribuyen hasta un 12 % de lo óbitos. Pero el cariotipo sub estima la proporción de alteraciones genéticas, primero que el cultivo celular falla 50% en el caso de óbitos,( lo que menos falla en el cultivo de vellosidades placentarias.)  si adicionamos estudio microarray mejora un 42% el diagnóstico- (aunque microarray no detecta traslocaciones) 

Microarray no tiene problemas de cultivo, por lo que lo hace la técnica de elección en óbitos.

Hay enfermedades autosómicas que contribuyen al óbito como las displasias esqueléticas- síndrome QT etc , 20% de los óbitos tienen dismorfias.

INFECCIONES  las infecciones contribuyen entre 10 al 20%, (es mayor es en los países subdesarrollados.) la infección produce óbito por infección fetal, o por disfunción placentaria por la infección, enfermedad materna severa o por desencadenar parto de pre término.

Los más comunes son estrepto B- E coli- Sífilis y listeria , luego enfermedades virales.

PATOLOGÍA DEL CORDON- contribuye en un 10%- Atrapamiento del cordón, vasa previa, trombosis, procidencia  son las patologías más comunes.

               

MANEJO

¿Cuáles son los componentes esenciales de una evaluación de muerte fetal?

 La evaluación de una muerte fetal debe incluir autopsia fetal; examen macroscópico e histológico de la placenta, cordón umbilical y membranas; y evaluación genética

EXAMEN DE LA PLACENTA MACROSCÓPICO

Es esencial y frecuentemente omitido. Areas de desprendimiento, inserción velamentosa del cordón y vasa previa, trombosis del mismo. Aspecto inflamatorio infeccioso etc. En embarazo múltiple además corionicidad y anastomosis.

Además el estudioanatomo patológico

EXAMINACIÓN MACROSCOPICO DEL FETO-

por personas experimentadas debe incluir las mediciones antropométricas y sacar fotos de cuerpo- cara -manos -pies para consultar con especialista después. La autopsia debe ser siempre ofrecida, que la que aporta más datos.

Si no se permite esta, sacar RX con visión anterior- posterior y lateral, y  ecografías puede determinar la causa no reconocida. Si se permite hay que seguir la guía de autopsia perinatal.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Los análisis genéticos siempre están indicados. Especialmente en dismorfias- anomalías del crecimiento, hydrops etc. Microarray es fundamental pero complementar con cariotipo si es que se logra cultivo porque ve traslocaciones y mosaisismo que el microarray no.

Los mejores sitios para toma es la inserción del cordón en la placenta-muestras de tejidos internos- la muestra de piel es sub óptima.

EVALUACIÓN MATERNA

(además de lo habitual) Test de Kleihaur-Betke ante eventual hemorragia feto materna

Búsqueda de síndrome antifosfolipídico especialmente si se acompañó de rciu- testear lupus b2 glicoproteína y cardiolipinas.  Sin embargo, no se recomiendan las pruebas de trombofilias hereditarias.

En que grado fueron útiles los diferentes componentes para aclarar la causa

Patología placentaria 65%

Necropsia ………………43%

Genetico y microarray.  12%

Antifosfolipídico 11%

Hemorragia feto materno 6%

Otros…. Sífilis –parvovirus- glucemia 2% aprox.

¿Cuáles son las opciones para el manejo del embarazo actual después de la confirmación de un diagnóstico de muerte fetal?

Modo de nacimiento- no depende del óbito, no es urgente los trastornos de la coagulación secundarios son muy infrecuentes, aunque la mayoría prefiere de inmediato.

Qué servicios de apoyo y asesoramiento clínico se deben ofrecer al paciente?

Apoyo emocional- comunicación clara de los resultados. Buena comunicación con la familia – reconocimiento de aspectos religiosos y culturales- salud mental grupos de ayuda. Devolución con los resultados finales-

Para la paciente con antecedentes de muerte fetal inexplicada en un embarazo anterior, cómo ¿Debe alterarse el manejo clínico en embarazos posteriores?

La evidencia de recurrencia (cuando es inexplicable) es controversial y limitada.

No es el caso de cuando se detecta causa o factores de riesgo donde puede ser cuantificado dependiendo del caso.

Momento del nacimiento-  Dependiente de la causa identificada pero nunca sobrepasar 39 semanas donde el riesgo supera al beneficio. La ansiedad materna por el antecedente de óbito puede justificar el nacimiento  entre 37 y 38 -6