lectura de
Male
infertility
Ashok Agarwal, Saradha Baskaran
LANCET Published
Online December 10, 2020
https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)32667-2
Según la OMS infertilidad es la incapacidad de concebir de
una pareja expuesta al embarazo durante 12 meses. Afecta a un 10 a 12 % de las
parejas. La tasa de infertilidad aumenta anualmente aprox 0.4% en las mujeres y
0.3% en los hombres. La tasa de
mortalidad es mayor en hombres infértiles comparados con los fértiles. Los bajos niveles de testosterona se asocian
con morbilidad y la población masculina infértil tiene más incidencia de
cáncer, por lo que es una sub población de riesgo.
La obesidad y la diabetes se asocia a sub fertilidad y se
relaciona a la salud de la siguiente generación por mecanismos epigenéticos
(transmisión trans generacional). Un espermograma alterado muchas veces expresa
una mala condición metabólica.
La causa de la infertilidad reside únicamente en el hombre
en el 20-30% de los casos y contribuye en otro 20%.
El conteo espermático ha caído en un 60% entre 1973 y 2011.
CAUSAS
Las causas pueden ser
congénitas- adquiridas e idiopáticas
1.
Congénitas
Las congénitas más comunes son- la ausencia
de deferentes por Fibrosis Quística- síndrome de Kallman (o variantes)- Anomalías cromosómicas-
microdelecciones del cromosoma Y. también
criptorquídeas- Kleinefelter- obstrucción congénita- endocrinopatías genéticas-
insensibilidad parcial a los andrógenos.
2.
Adquiridas
Varicocele (40% del total)- infecciones
como orquitis y epididimitis- uretritis prostatitis (20%)- pero también trauma-
tumores-hipogonadotrofismo adquirido- -tratamientos oncológicos. Enfermedades sistémicas
como la cirrosis- anticuerpos antiespermáticos-
cirugías y disfunciones sexuales.
3. Idiaopática
En esta población se encuentra muy
relacionado al estrés oxidativo- exposición a tóxicos ambientales. Alcohol,
tabaquismo, drogas estrés psicológico y edad avanzada.
EVALUACIÓN-
Debe realizarse luego de 12 meses de exposición al embarazo
o 6 meses si la mujer es de más de 35 años. Comienza con HC y examen físico. Es
referida a la pareja
Si el espermograma es patológico debe ser visto por
especialista en infertilidad
La HC permitirá clasificarla en primaria y secundaria-
Las epididimitis o prostatitis etc son muy comunes y
empeoran la calidad del semen. Las prostatitis se deben generalmente a E coli (mayores
de 35) y uretritis- epididimitis a clamydia y gonococo. Es sospechado por abundancia de células
redondas peroxidasa positivo en el espermograma.
Tabaco y cannabis empeoran la calidad espermática- La relación
entre obesidad- resistencia a la insulina y empeoramiento espermático está bien
establecida.
La historia sexual con una frecuencia de rekaciones al menos
cada 48 hs al momento de la ovulación es recomendada. La alteración más común
masculina es el deseo hipoactivo y la eyaculación precoz. Puede verse el uso de
lubricantes muchos de los cuales tienen efecto espermicida.
ESPERMOGRAMA
Se toman como referencia los valores de OMS 2010 aunque
criticados por no contar con valores para diferente etnias y poblaciones,
variaciones biológicas y relación al factor femenino.
VOLUMEN 1.5 ML o más
CONCENTRACION DE ESPERMATOZOOS- 15X 10 A LA 6 o más-
TOTAL ESPZ 39
X 10 a la 6 o más
MOTILIDAD 35% o más-
VITALIDAD 58% o más
MORFOLOGÍA NORMAL
4% o más’
Una dificultad adicional es la variación entre laboratorios-
en USA un 60% cumplen standares OMS de calidad, en Inglaterra 5%. Espermogramas semi automatizados y
automatizados se han introducido utilizando inteligencia artificial.
EXÁMEN FÍSICO
Fenotipo, vello corporal ginecomastia- caracteres sexuales
secundarios y genitalia.
Curvaturas del pene hipospadias epispadias. Tamaño y consistencia
testicular. Tumores testiculares, agrandamiento epididimario (obstrucción) o lo
contrario (agenesia).
Los cordones espermáticos deben evaluarse en decúbito supino
y de pie, lo que permite la detección de varicocele. Los varicoceles se clasifican
por tamaño: el grado 1 es palpable solo con la maniobra de Valsalva, el grado 2
es palpable sin maniobra de Valsalva, y el grado 3 es visible en descanso. Aunque el tacto rectal no es rutinariamente realizado,
está indicado enhombres con bajo volumen de eyaculación. La próstata debe estar evaluada por tamaño y
consistencia. Un quiste en la línea media o vesículas seminales prominentes
podría indicar obstrucción del conducto.
EVALUACIÓN HORMONAL
Está indicado con una cuando hay una concentración
espermática menos de 10 millones-
endocrinopatía o empeoramiento de la función sexual.
Incluye FSH y testosterona total- si es baja completar toda
la evaluación endocrina.
Hipogonadismo se diagnostica con testosterona menor a 240 o 300 mg dl (dependiendo de la guía ) u 8
nanom-L.
El rol de la prolactina en infertilidad femenina está bien
establecido- no es así en el hombre- escasa elevación no es importante, marcada
elevación con testosterona baja si (posible prolactinoma 40%)
Baja testosterona y baja FSY (y LH)- hipogonadismo hipogonadotropo
Baja testosterona y gonadotrofinas altas Falla
testicular (no obstructiva)
Valores normales--------------------Inconcluso
Prolactina alta (marcada) con testosterona baja o
Normal Hiperprolactinemia
ESTUDIOS GENETICOS
Afectan a un 15 % de los varones con esterilidad (78 genes
vinculados con 92 fenotipos).
Son generalmente azoospermicos o oligozoospermicos severos
con incremento de aneuploidias. Se
asocian a fallas de icsi repetidas- aborto recurrente- y transmisión vertical
de defectos, (evitables con diagnóstico pre implantacional).
El cariotipo aporta el mayor número de diagnósticos
(Kleinefelter xxy el más común), seguido de traslocaciones, inversiones y
delecciones.
Varias sociedades recomiendan cariotipo con menos de 5
millones x ml. La sociedad europea cuando es menor de 10 millones, y cuando hay
abortos, malformaciones o retraso mental en la familia.
El estudio de microdelecciones del cromosoma Y está indicado
con conteo menos de 5 millones. Y es mandatorio con menos de 1 millon. ( se
transmiten al varón)
Muchas azoospermias obstructivas (ausencia de deferentes) por fibrosis quística
tienen la mutación y no la enfermedad. En estos casos está indicado el estudio
de la pareja.
IMÁGENES
La ecografía testicular es de elección. Puede verse
varicoceles y las características testiculares. Si se sospecha obstrucción d
(sobre la base de historial, examen físico y análisis de semen) puede hacerse
una ecografía transrectal para evaluar la presencia de dilatación de vesículas,
quiste prostático de la línea media y dilatación del conducto.
TEST ESPECIALES
Test funcionales- de la fragmentación de la cromatina (DNA-
fragmentación test). Las guías no lo
recomiendan de rutina por falta de estandarización etc. Está indicado en aborto
recurrente o infertilidad masculina inexplicada., (fragmentación más de 30% se
asocia a baja tasa de embarazos). Está indicada
en la recurrente falla de técnicas de alta complejidad-
La medición del
stress oxidativo permanece como experimental.
MANEJO
AZOOSPERMIA - puede ser pre testicular- testicular o post
testicular
Pretesticular- en general hipogonadismos hipogonadotróficos –
testículos pequeños- gonadotrofinas y testosterona baja (ejemplo Kallman y
exceso de andrógenos externos) responden
relativamente a estímulo con gonadotrofinas.
Descartada la causa pre testicular hay que diferenciar entre
obstructiva y no obstructiva.
Ya no se recomienda la biopsia testicular para realizar este
diagnóstico. Generalmente, un valor de corte de 7 · 6 mIU / mL para FSH y
diámetro mayor de 4 · 6 cm se utilizan
para diferenciar la azoospermia obstructiva de azoospermia no obstructiva.
Volumen eyaculatorio normal con FSH normal- volumen
testicular normal y epidídimos aumentados es obstructiva- El tratamiento es la recuperación de
espermatozoide testiculares o epidídimo ( o reconstrucción- vasoepididimostomia)
Testículos pequeños con FSH alta es una falla testicular
primaria (no obstructiva) es punción para icsi- el empeoramiento de la espermatogénesis
se asocia a malos resultados (no más de 50% éxito).
La microdisección testicular parece ser mas eficaz que la
punción clásica , (pero no hay acuerdo en esto).
VARICOCELE
Es la dilatación de los plexos pampiniformes testiculares
presente en el 15% de personas sin esterilidad y 25% en casos de anormalidades
espermáticas. Producen ectasia y aumento
de la temperatura testicular con empeoramiento de la espermatogénesis. La cirugía es discutida
En casos con espermogramas normales no está indicado. Algunas
revisiones muestran que con espermograma anormales la cirugía mejora los
resultados aunque no mejore mejorar la calidad espermática. La embolización es una alternativa .
INFERTILIDAD MASCULINA IDIOPÁTICA
Cuando no es encontrada la causa de la alteración
espermática.- mejorar el peso – ejercicio- suprimir tóxicos. Empiricamente se
ha usado inhibidores de aromatasa y citrato de clomifeno, su eficacia no ha
sido probada.
La testosterona exógena inhibe la espermatogénesis. Los antioxidantes
no están probados.
