INFERTILIDAD MASCULINA

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Male infertility

Ashok Agarwal, Saradha Baskaran

LANCET Published Online December 10, 2020

 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)32667-2

Según la OMS infertilidad es la incapacidad de concebir de una pareja expuesta al embarazo durante 12 meses. Afecta a un 10 a 12 % de las parejas. La tasa de infertilidad aumenta anualmente aprox 0.4% en las mujeres y 0.3% en los hombres.  La tasa de mortalidad es mayor en hombres infértiles comparados con los fértiles.  Los bajos niveles de testosterona se asocian con morbilidad y la población masculina infértil tiene más incidencia de cáncer, por lo que es una sub población de riesgo.

La obesidad y la diabetes se asocia a sub fertilidad y se relaciona a la salud de la siguiente generación por mecanismos epigenéticos (transmisión trans generacional). Un espermograma alterado muchas veces expresa una mala condición metabólica.

La causa de la infertilidad reside únicamente en el hombre en el 20-30% de los casos y contribuye en otro 20%.

El conteo espermático ha caído en un 60% entre 1973 y 2011.

CAUSAS

 Las causas pueden ser congénitas- adquiridas e idiopáticas

1.       Congénitas

Las congénitas más comunes son- la ausencia de deferentes por Fibrosis Quística-   síndrome de Kallman (o  variantes)- Anomalías cromosómicas- microdelecciones del cromosoma Y.  también criptorquídeas- Kleinefelter- obstrucción congénita- endocrinopatías genéticas- insensibilidad parcial a los andrógenos.

2.       Adquiridas

Varicocele (40% del total)- infecciones como orquitis y epididimitis- uretritis prostatitis (20%)- pero también trauma- tumores-hipogonadotrofismo adquirido- -tratamientos oncológicos. Enfermedades sistémicas como la cirrosis- anticuerpos antiespermáticos-  cirugías y disfunciones sexuales.

3.       Idiaopática

En esta población se encuentra muy relacionado al estrés oxidativo- exposición a tóxicos ambientales. Alcohol, tabaquismo, drogas estrés psicológico y edad avanzada.

 

EVALUACIÓN-

Debe realizarse luego de 12 meses de exposición al embarazo o 6 meses si la mujer es de más de 35 años. Comienza con HC y examen físico. Es referida a la pareja

Si el espermograma es patológico debe ser visto por especialista en infertilidad

La HC permitirá clasificarla en primaria y secundaria-

Las epididimitis o prostatitis etc son muy comunes y empeoran la calidad del semen. Las prostatitis se deben generalmente a E coli (mayores de 35) y uretritis- epididimitis a clamydia y gonococo.  Es sospechado por abundancia de células redondas peroxidasa positivo en el espermograma.

Tabaco y cannabis empeoran la calidad espermática- La relación entre obesidad- resistencia a la insulina y empeoramiento espermático está bien establecida.

La historia sexual con una frecuencia de rekaciones al menos cada 48 hs al momento de la ovulación es recomendada. La alteración más común masculina es el deseo hipoactivo y la eyaculación precoz. Puede verse el uso de lubricantes muchos de los cuales tienen efecto espermicida.

ESPERMOGRAMA

Se toman como referencia los valores de OMS 2010 aunque criticados por no contar con valores para diferente etnias y poblaciones, variaciones biológicas y relación al factor femenino.

VOLUMEN  1.5 ML o más

CONCENTRACION DE ESPERMATOZOOS-  15X 10 A LA 6 o más-

TOTAL ESPZ          39 X 10 a la 6 o más

MOTILIDAD 35% o más-

VITALIDAD 58% o más

MORFOLOGÍA NORMAL    4% o más’

Una dificultad adicional es la variación entre laboratorios- en USA un 60% cumplen standares OMS de calidad, en Inglaterra 5%.  Espermogramas semi automatizados y automatizados se han introducido utilizando inteligencia artificial.

EXÁMEN FÍSICO

Fenotipo, vello corporal ginecomastia- caracteres sexuales secundarios y genitalia.

Curvaturas del pene hipospadias epispadias. Tamaño y consistencia testicular. Tumores testiculares, agrandamiento epididimario (obstrucción) o lo contrario (agenesia).

Los cordones espermáticos deben evaluarse en decúbito supino y de pie, lo que permite la detección de varicocele. Los varicoceles se clasifican por tamaño: el grado 1 es palpable solo con la maniobra de Valsalva, el grado 2 es palpable sin maniobra de Valsalva, y el grado 3 es visible en descanso.  Aunque el tacto rectal no es rutinariamente realizado, está indicado enhombres con bajo volumen de eyaculación.  La próstata debe estar evaluada por tamaño y consistencia. Un quiste en la línea media o vesículas seminales prominentes podría indicar obstrucción del conducto.

 

EVALUACIÓN HORMONAL

Está indicado con una cuando hay una concentración espermática menos de 10 millones-  endocrinopatía o empeoramiento de la función sexual.

Incluye FSH y testosterona total- si es baja completar toda la evaluación endocrina.

Hipogonadismo se diagnostica con testosterona menor a  240 o 300 mg dl (dependiendo de la guía ) u 8 nanom-L.

El rol de la prolactina en infertilidad femenina está bien establecido- no es así en el hombre- escasa elevación no es importante, marcada elevación con testosterona baja si (posible prolactinoma 40%)

Baja testosterona y baja FSY (y LH)-  hipogonadismo  hipogonadotropo

Baja testosterona y gonadotrofinas altas Falla testicular (no obstructiva)

Valores normales--------------------Inconcluso

Prolactina alta (marcada) con testosterona baja o Normal    Hiperprolactinemia

ESTUDIOS GENETICOS

Afectan a un 15 % de los varones con esterilidad (78 genes vinculados con 92 fenotipos).

Son generalmente azoospermicos o oligozoospermicos severos con incremento de aneuploidias.  Se asocian a fallas de icsi repetidas- aborto recurrente- y transmisión vertical de defectos, (evitables con diagnóstico pre implantacional).

El cariotipo aporta el mayor número de diagnósticos (Kleinefelter xxy el más común), seguido de traslocaciones, inversiones y delecciones.

Varias sociedades recomiendan cariotipo con menos de 5 millones x ml. La sociedad europea cuando es menor de 10 millones, y cuando hay abortos, malformaciones o retraso mental en la familia.

El estudio de microdelecciones del cromosoma Y está indicado con conteo menos de 5 millones. Y es mandatorio con menos de 1 millon. ( se transmiten al varón)

Muchas azoospermias obstructivas  (ausencia de deferentes) por fibrosis quística tienen la mutación y no la enfermedad. En estos casos está indicado el estudio de la pareja.

IMÁGENES

La ecografía testicular es de elección. Puede verse varicoceles y las características testiculares. Si se sospecha obstrucción d (sobre la base de historial, examen físico y análisis de semen) puede hacerse una ecografía transrectal para evaluar la presencia de dilatación de vesículas, quiste prostático de la línea media y dilatación del conducto.

 

TEST ESPECIALES

Test funcionales- de la fragmentación de la cromatina (DNA- fragmentación test).  Las guías no lo recomiendan de rutina por falta de estandarización etc. Está indicado en aborto recurrente o infertilidad masculina inexplicada., (fragmentación más de 30% se asocia a baja tasa de embarazos).   Está indicada en la recurrente falla de técnicas de alta complejidad-

 La medición del stress oxidativo permanece como experimental.

 

 MANEJO

AZOOSPERMIA -  puede ser pre testicular- testicular o post testicular

Pretesticular- en general hipogonadismos hipogonadotróficos – testículos pequeños- gonadotrofinas y testosterona baja (ejemplo Kallman y exceso de andrógenos externos)  responden relativamente a estímulo con gonadotrofinas.

Descartada la causa pre testicular hay que diferenciar entre obstructiva y no obstructiva.

Ya no se recomienda la biopsia testicular para realizar este diagnóstico. Generalmente, un valor de corte de 7 · 6 mIU / mL para FSH y diámetro mayor de  4 · 6 cm se utilizan para diferenciar la azoospermia obstructiva de azoospermia no obstructiva.

Volumen eyaculatorio normal con FSH normal- volumen testicular normal y epidídimos aumentados es obstructiva-  El tratamiento es la recuperación de espermatozoide testiculares o epidídimo ( o reconstrucción- vasoepididimostomia)

Testículos pequeños con FSH alta es una falla testicular primaria (no obstructiva) es punción para icsi- el empeoramiento de la espermatogénesis se asocia a malos resultados (no más de 50% éxito).

La microdisección testicular parece ser mas eficaz que la punción clásica , (pero no hay acuerdo en esto).

VARICOCELE

Es la dilatación de los plexos pampiniformes testiculares presente en el 15% de personas sin esterilidad y 25% en casos de anormalidades espermáticas.  Producen ectasia y aumento de la temperatura testicular con empeoramiento de la espermatogénesis.   La cirugía es discutida

En casos con espermogramas normales no está indicado. Algunas revisiones muestran que con espermograma anormales la cirugía mejora los resultados aunque no mejore mejorar la calidad espermática.  La embolización es una alternativa .

INFERTILIDAD MASCULINA IDIOPÁTICA

Cuando no es encontrada la causa de la alteración espermática.- mejorar el peso – ejercicio- suprimir tóxicos. Empiricamente se ha usado inhibidores de aromatasa y citrato de clomifeno, su eficacia no ha sido probada.

La testosterona exógena inhibe la espermatogénesis. Los antioxidantes no están probados.