RECOMENDACIONES sobre CERCLAGE - CANADÁ

LECTURA DE

No. 373-Cervical Insufficiency and Cervical  Cerclage

 February 2019 (Replaces No. 301, December 2013)

Journal Obstet Gynaecol Can 2019;41(2):233−247

1. Evaluar a las mujeres embarazadas o que estén planeando un embarazo sobre la presencia o no de factores de riesgo de insuficiencia cervical.
2. Realizar una evaluación detallada después de una pérdida de embarazo a mitad de trimestre o un parto prematuro temprano.
3. Frente a un antecedente de insuficiencia cervical, realizar urocultivo, exudados vaginales (especialmente para la vaginosis bacteriana).-  en la primera visita obstétrica y cualquier infección encontrada debe ser tratada.
4. Mujeres con antecedentes de tres o más pérdidas de embarazos en el segundo trimestre o partos prematuros extremos, (en los que no se identifica una causa distinta a la posible insuficiencia cervical), se les debe ofrecer cerclaje electivo entre las 12 y 14 semanas de gestación.
5. Si hay antecedentes clásicos de insuficiencia cervical y un cerclaje cervical vaginal previo no ha tenido éxito, el cerclaje abdominal puede considerarse.
6. Las mujeres con traquelectomía está indicado cerclaje abdominal.
7. Se puede considerar el cerclaje de emergencia cuando el cuello uterino se ha dilatado a <4 cm sin contracciones antes de las 24 S.
8. Cuando el cerclaje no se considera ni se justifica, pero la HC sugiere riesgo de insuficiencia cervical (1 o 2 pérdidas antes de la mitad del trimestre o partos extremadamente prematuros), deben ofrecerse una evaluación seriada de la longitud cervical por ultrasonido.
9. El cerclaje debe considerarse en embarazos únicos cuando hay antecedentes de parto prematuro espontáneo o posible insuficiencia cervical si la longitud cervical es ≤ 25 mm antes 24 semanas de gestación
10. No hay ningún beneficio del cerclaje en una mujer con un hallazgo incidental de un cuello uterino corto por examen de ultrasonido pero sin factores de riesgo previos para parto prematuro
11. Los datos actuales no apoyan el uso de cerclaje electivo en embarazos múltiples  incluso cuando hay antecedentes de parto prematuro; por lo tanto esto debe evitarse.
12. Se debe considerar el cerclaje de emergencia (o rescate) en gemelos donde el cuello uterino está dilatado (> 1 cm) antes de la viabilidad

Fístula vesico Vaginal post quirúrgica 2

lectura de

Controversies in the management of vesicovaginal fistula

Michael Breen FRCOG y Michael Ingber MD

  Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2019-01-01, Volumen 54, Páginas 61-72

¿Vale la pena intentar un tratamiento conservador?

El desvío de la orina lejos de la fístula puede permitir que se cierre espontáneamente. Por lo tanto, el cateterismo puede ser todo lo que se requiere para que una fístula se cierre, especialmente si es pequeña y la mayor parte de la orina drena a través del catéter. 

Uno debe esperar de 3 a 7 días para juzgar la respuesta inicial:  Si sale muy poca orina a través del catéter, es razonable retirar el catéter.

Si la mayor parte de la orina se drena a través del catéter, se deja adentro hasta por 6 semanas o más.

La tasa de éxito del drenaje del catéter depende de varios factores:

(a) El tamaño del defecto: aunque es más probable que el tratamiento conservador tenga éxito si la fístula mide menos de 1 cm, los tamaños de hasta 3 cm no deben excluir los intentos de tratamiento conservador.

(b) El período entre la lesión y el inicio de la terapia: este puede ser el factor más importante porque la epitelización del trayecto fistuloso impide la curación espontánea. Por lo tanto, cuanto antes se inserta el catéter, es más probable que tenga éxito. En un estudio que involucró principalmente FVV posquirúrgica, si se insertó un catéter menos de 3 semanas después de la agresión inicial,  (39%) tuvo cierre espontáneo de FVV. Por el contrario, cuando el catéter se insertó más de 6 semanas después de la lesión, sólo (3%)sanó

(c) Duración del drenaje de la vejiga: no hay acuerdo sobre cuánto tiempo se debe mantener el catéter. Una buena regla sería dejar el catéter adentro durante 2 semanas después de que cualquier fuga haya detenido y luego realice una prueba de tinte para confirmar la curación.

(d) Mecanismo de la lesión: las FVV malignas y postradioterapia generalmente no cicatrizan con el catéter

¿Cuándo es el mejor momento para operar?

La elección del momento ideal para la reparación es el aspecto más controvertido del tratamiento de la fístula. 

Mientras algunos han recomendado reparar la fístula tan pronto como se hace el diagnóstico, la mayoría de los expertos coinciden en que el mejor momento es cuando no hay edema, inflamación, necrosis tisular o infección, es decir, cuando el los tejidos están sanos y vascularizados . En muchos pacientes, esto llevará hasta 12 semanas.

Durante este período, la calidad de vida puede ser mala; por lo tanto, tranquilizar a la paciente y a su familia es de suma importancia. Si bien siempre hay presiones para operar, nunca se debe sacrificar el éxito de la cirugía operando demasiado pronto, ya que la mejor posibilidad de cierre es en el primer intento.

(a) FVV posquirúrgica: si bien no hay estudios para hacer una recomendación sólida con respecto al momento de la reparación, estaríamos de acuerdo en que 10-12 semanas después de la cirugía inicial es el momento más apropiado

Esto debería resultar en una operación más fácil con mejores posibilidades de éxito. Operando antes de este período de tiempo, cuando los tejidos son friables, es más probable que las suturas corten el pared de la vejiga, aumentando así el riesgo de fallo

El riesgo de falla sería particularmente alto en 6 semanas.

Las excepciones a este consejo son las siguientes:

·        

      La inusual situación en la que se diagnostica la fístula dentro de los 2 días posteriores a la cirugía. La reparación inmediata puede realizarse por vía transabdominal o transvaginal, ya que la inflamación y el edema tisular son mínimos durante este tiempo.

·         

      Aunque hasta el 12% de las FVV posquirúrgicas tienen una lesión ureteral asociada, solo la obstrucción ureteral en presencia de sepsis, insuficiencia renal o un riñón unilateral necesita una intervención urgente.

·         

     En algunos casos de fístulas vesicouterinas, el paciente puede experimentar un dolor abdominal significativo que obliga a una intervención temprana.

Fístula Vesico Vaginal post quirurgica 1

lectura de

Urinary Tract Fistulae

Dirk J.M.K.

Campbell-Walsh-Wein Urology, Twelfth Edition 2021---- 129, 2924-2963.e10

Presentación de una fístula vesico vaginal

La queja más común en pacientes con FVV es el drenaje urinario constante de la vagina. La cantidad de pérdida de orina puede variar  de un paciente a otro y puede ser proporcional al tamaño del trayecto de la fístula.

Cuando hay una FVV grande, es posible que las pacientes no orinen en absoluto y simplemente tengan una fuga continua de orina hacia la vagina.

Las fístulas pequeñas y puntiformes pueden causar humedad intermitente, que es de naturaleza posicional. En la posición supina, al dormir, la cantidad de pérdida que informa el paciente puede ser mínima, pero al ponerse de pie o sentado la cantidad de pérdida puede aumentar.

Los pacientes también pueden informar cistitis recurrente, irritación de la piel perineal por humedad constante, infecciones vaginales por hongos o, en raras ocasiones, dolor pélvico.

La FVV después de la histerectomía u otros procedimientos quirúrgicos puede manifestarse después de la extracción del catéter uretral, o  puede verse de 1 a 3 semanas después con drenaje urinario por la vagina.

Ocasionalmente, la FVV posterior a la histerectomía puede no ser diagnosticada durante un período prolongado debido a que el flujo vaginal claro o serosanguíneo posoperatorio a menudo se atribuye a la cirugía.

Exámen físico

Siempre se debe realizar espéculoscopía que generalmente proporciona una evaluación precisa de la FVV que incluye la ubicación, el tamaño y el número de fístulas. La identificación puede ser más fácil con un tinte en la vejiga.

Las FVV después de la histerectomía se localizan (en general) a lo largo de la pared vaginal anterior a nivel del manguito vaginal. Es necesaria una evaluación visual y manual, la inflamación, infección o induración importantes alrededor de la fístula pueden mitigar la reparación inmediata.

}

a atrofia vaginal posmenopáusica puede tratarse con reemplazo de estrógeno tópico preoperatorio, optimizando así la salud y vascularización de posibles colgajos reconstructivos.

La presencia de una FVV puede confirmarse instilando un tinte azul en la vejiga por la uretra y observando si el drenaje vaginal está teñido (pequeñas u ocultas).. La vagina se puede tapar con gasa (prueba de 3 torundas) o se puede inspeccionar directamente para detectar fugas teñidas de azul

Citoscopía

Debe realizarse un examen endoscópico en pacientes en los que se sospecha FVV. Las fístulas inmaduras pueden aparecer como áreas de edema bulloso fístulas maduras pueden tener márgenes lisos.

La cistouretroscopia puede confirmar la presencia de la fístula, pero también puede revelar el tamaño del trayecto, la presencia de fístulas colaterales y la ubicación de los orificios ureterales en relación con la fístula.

Imagen

Por lo general, se realiza una tomografía computarizada con contraste o una resonancia magnética (MRI). La TC debe realizarse solo con contraste intravenoso o, como alternativa, puede realizarse una cistografía por TC para aislar la vejiga. 

Un tampón vaginal colocado por vagina durante una urografía intravenosa (UIV) o una tomografía computarizada puede mejorar la sensibilidad para encontrar una FVV pequeña u oculta en pacientes con una evaluación por lo demás negativa.

Las FVV suelen verse mejor en la proyección lateral, en la que la vejiga y la vagina no se superponen.

El impacto físico y psicológico de una FVV puede ser abrumador debido a la continua humedad, el olor indeseable, las infecciones vaginales y de la vejiga y las molestias relacionadas.

El cateterismo vesical puede temporizar algunos de estos efectos hasta que se lleve a cabo la reparación definitiva, pero a menudo no erradicará por completo la fuga, especialmente en aquellos con una fístula grande o aquellos con hiperactividad significativa del detrusor.

Además, el cateterismo puede provocar irritación adicional y dolor pélvico y es un recordatorio constante para el paciente de una agresión iatrogénica.

CURACIÓN ESPONTÁNEA DE LA RPM?

 LECTURA DE

Spontaneous healing of human amnion in the premature rupture of membrane model

 Ah-young 

Placenta

Volume 97, August 2020, Pages 29-35

https://doi.org/10.1016/j.placenta.2020.06.009

 

En  algunas RPM con conducta expectante la pérdida de líquido cesa y el líquido se re-establece.

Se ha observado resellado espontáneo de las membranas fetales en hasta el 5% de los casos de PROM-  

También se ha documentado que en punciones puntiformes (artificiales) de membranas sellan en la evolución.

Sin embargo el exacto mecanismo por lo que esto sucede no está claro aún

El amnios juega un papel importante  el mantenimiento de la integridad de las membranas fetales debido a su resistencia a la tracción, incluso aunque es más delgado que el corion (representa solo el 20% del espesor de las membranas fetales) Por lo tanto el resellado del amnios juega un papel fundamental.

El amnios posee Stem Cells que podrían jugar un papel fundamental en la regeneración.

Este estudio experimental investiga el potencial regenerativo del Amnios

El amnios fue perforado con distintos calibres y se evaluó su capacidad regenerativa

Se marcaron las Stemm Cells que fueron abundantes- y las membranas aisladas y perforadas se cultivaron por 22 días.

Los sitios de punción pequeños (1mm) se redujeron paulatinamente durante el período a diferencia de los más grandes (3mm).

Este estudio confirma el potencial de re sellado de las perforaciones pequeñas de las membranas- facilitado por las Stemm Cells. (hay  ya varias terapias regenerativas con stem cells en córnea , piel, etc)

Los estudios en animales son concordantes con estos hallazgos

También es acorde con la regeneración de las punciones amnióticas  diagnósticas y más raramente las de mayor tamaño por fetoscopía.

Además

La ruptura en el amnios podría ser ocultada por la unión de la membrana a la decidua (deslizamiento de uno sobre otro) o por contracción y cicatrización al miometrio y capas deciduales del útero.

Sin embargo, la capacidad de curación espontánea del la rotura de membranas fetales se ha demostrado en varios estudios, y el fenómeno de la regeneración espontánea del amnios también se confirmó en este modelo.

Hay otras variables a considerar en la capacidad de este fenómeno (no estudiadas en este experimento)  como el grado de presión sobre las membranas y la frecuente rotura de membranas secundaria a la infección.

COMO CONTROLAR EL SANGRADO SECUNDARIO A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES

LECTURA DE

Original Research

 

Treatment of Unfavorable Bleeding Patterns in Contraceptive Implant Users

A Randomized Controlled Trial

 

Alison B. Edelman

VOL. 136, NO. 2, AUGUST 2020

OBSTETRICS & GYNECOLOGY

 

Los sangrados son una dificultad en la aceptabilidad de los implantes contraceptivos.

Se ha publicado que el uso de Tamoxifeno durante 7 días reduce significativamente el sangrado en los primeros 30 post inserción.  Este tratamiento se diferencia de la asociación de ACO que controla el sangrado sólo mientras se mantiene la asociación.

Pero no sabemos si este curso corto de tamoxifeno resulta en un beneficio sostenido pasados 30 días o se debería repetir la dosis.

Este es un estudio randomizado contra placebo- 90 días cerrado y los siguientes 90 abierto – con el uso de tamoxifeno 10 mg- 2 veces al día durante 7 días.

El grupo tamoxifeno  experimentó un alivio prolongado de sangrado con más días consecutivos totales de amenorrea después de un tratamiento y más días generales de amenorrea y menos días de sangrado en un período de referencia de 90 días

Además el curso de tamoxifeno repetido, si es necesario, ( pero no más frecuentes que cada 30 días) , funciona como estrategia para mejorar los patrones de sangrado.

Otros tratamientos, como las píldoras anticonceptivas orales también disminuye o detiene el sangrado durante el tratamiento, pero el sangrado no programado se reinicia poco después de detenerse el tratamiento.

Tampoco parece que  el tamoxifeno  evita permanentemente sangrado por disrupción, pero con la ventaja que un curso corto de tamoxifeno provoca  un intervalo prolongado antes de que regrese el sangrado.

Los autores concluyen que un curso de tratamiento de 7 días de tamoxifeno parece detener temporalmente el sangrado problemático en usuarios de implantes de etonogestrel.

 Nuestros datos respaldan el uso de  tamoxifeno como una opción efectiva que ofrece el beneficio de una duración más corta del tratamiento que otros enfoques como los anticonceptivos orales combinados .

 Además, nuestros participantes usaron tamoxifeno en dosis repetidas a lo largo del estudio