Controversies in the management of vesicovaginal fistula
Michael Breen FRCOG y Michael Ingber MD
Best Practice & Research: Clinical
Obstetrics & Gynaecology, 2019-01-01, Volumen 54, Páginas 61-72
¿Vale la pena
intentar un tratamiento conservador?
El desvío de la orina lejos de la fístula puede permitir que
se cierre espontáneamente. Por lo tanto, el cateterismo puede ser todo lo que
se requiere para que una fístula se cierre, especialmente si es pequeña y la
mayor parte de la orina drena a través del catéter.
Uno debe esperar de 3 a 7
días para juzgar la respuesta inicial: Si
sale muy poca orina a través del catéter, es razonable retirar el catéter.
Si la mayor parte de la orina se drena a través del catéter,
se deja adentro hasta por 6 semanas o más.
La tasa de éxito del drenaje del catéter depende de varios factores:
(a) El tamaño del defecto: aunque es más probable que el
tratamiento conservador tenga éxito si la fístula mide menos de 1 cm, los
tamaños de hasta 3 cm no deben excluir los intentos de tratamiento conservador.
(b) El período entre la lesión y el inicio de la terapia:
este puede ser el factor más importante porque la epitelización del trayecto
fistuloso impide la curación espontánea. Por lo tanto, cuanto antes se inserta
el catéter, es más probable que tenga éxito. En un estudio que involucró principalmente
FVV posquirúrgica, si se insertó un catéter menos de 3 semanas después de la
agresión inicial, (39%) tuvo cierre
espontáneo de FVV. Por el contrario, cuando el catéter se insertó más de 6
semanas después de la lesión, sólo (3%)sanó
(c) Duración del drenaje de la vejiga: no hay acuerdo sobre
cuánto tiempo se debe mantener el catéter. Una buena regla sería dejar el
catéter adentro durante 2 semanas después de que cualquier fuga haya detenido y
luego realice una prueba de tinte para confirmar la curación.
(d) Mecanismo de la lesión: las FVV malignas y
postradioterapia generalmente no cicatrizan con el catéter
¿Cuándo es el mejor
momento para operar?
La elección del momento ideal para la reparación es el
aspecto más controvertido del tratamiento de la fístula.
Mientras algunos han
recomendado reparar la fístula tan pronto como se hace el diagnóstico, la
mayoría de los expertos coinciden en que el mejor momento es cuando no hay
edema, inflamación, necrosis tisular o infección, es decir, cuando el los
tejidos están sanos y vascularizados . En muchos pacientes, esto llevará hasta
12 semanas.
Durante este período, la calidad de vida puede ser mala; por
lo tanto, tranquilizar a la paciente y a su familia es de suma importancia. Si
bien siempre hay presiones para operar, nunca se debe sacrificar el éxito de la
cirugía operando demasiado pronto, ya que la mejor posibilidad de cierre es en
el primer intento.
(a) FVV
posquirúrgica: si bien no hay estudios para hacer una recomendación
sólida con respecto al momento de la reparación, estaríamos de acuerdo en que
10-12 semanas después de la cirugía inicial es el momento más apropiado
Esto debería resultar en una operación más fácil con mejores
posibilidades de éxito. Operando antes de este período de tiempo, cuando los
tejidos son friables, es más probable que las suturas corten el pared de la
vejiga, aumentando así el riesgo de fallo
El riesgo de falla sería particularmente alto en 6 semanas.
Las excepciones a este consejo son las siguientes:
·
La inusual situación en la que se diagnostica la
fístula dentro de los 2 días posteriores a la cirugía. La reparación inmediata puede
realizarse por vía transabdominal o transvaginal, ya que la inflamación y el
edema tisular son mínimos durante este tiempo.
·
Aunque hasta el 12% de las FVV posquirúrgicas
tienen una lesión ureteral asociada, solo la obstrucción ureteral en presencia
de sepsis, insuficiencia renal o un riñón unilateral necesita una intervención
urgente.
·
En algunos casos de fístulas vesicouterinas, el
paciente puede experimentar un dolor abdominal significativo que obliga a una
intervención temprana.
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