Preeclampsia has two phenotypes which require different treatment strategies
Giulia
Masini, MD
American
Journal of Obstetrics & Gynecology
en prensa https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.10.052
La preeclampsia de inicio temprano está asociada con un gasto cardíaco bajo y alta resistencia vascular y baja volemia- la preeclampsia de inicio tardío está asociada con un gasto cardíaco alto, normal o baja resistencia vascular y volemia alta.
FGR (restricción del crecimiento)- ocurre más en preeclampsia de inicio temprano y menos con preeclampsia de inicio tardío. Con un diagnóstico de FGR los efectos maternos hemodinámicos son similares independiente del momento de inicio.
Por lo tanto los 2 aspectos más relevantes son-1 el momento de aparición de
preeclampsia y 2 la presencia de FGR o no.
Por el momento los tratamientos son estandarizados, pero por ejemplo el Labetalol no beneficiaría a pacientes con bajo gasto cardíaco y baja volemia, (sin embargo esta en todas las guías), y tampoco al feto con FGR.
En el embarazo hay una expansión de la volemia y aumento del gasto cardíaco en el segundo trimestre y reducción de resistencia periférica con nadir en el tercer trimestre.
Este aumento del gasto es fundamental para el crecimiento
normal y la disminución de la resistencia refleja la acción placentaria
En la fase latente de la PE con FGR, de inicio precoz , ya en primer trimestre hay
aumento de resistencias periféricas con falla del aumento del gasto cardíaco en
segundo y tercer trimestre.
Por el contrario el aumento de gasto cardiaco se ve en preeclampsia tardía ( frecuentemente obesas).
El conocimiento de las diferentes preclampsias abre
posibilidades terapéuticas- para esto es necesario conocer no solo la PA sino
la Resitencia Periférica y el gasto vardíaco (obtenidos por técnicas no
invasivas.)
En casos de baja volemia gasto bajo y alta resistencia
(característicamente asociada con FGR), el uso de óxido nítrico (NO) se asocia con expansión de volumen, ha
mostrado mejoras en la sangre diastólica final
en paralelo con una reducción en el resistencia arterial periférica y un efecto beneficioso sobre la madre. y
resultados neonatales.
En los casos volemia alta, gasto cardíaco alto y baja
resistencia vascular que son característicos de la preeclampsia sin FGR, se ha
notificado buenas respuestas con furosemide.
Diuréticos son raramente indicados en preeclampsia porque se
supone que reduce aun más la volemia, pero la posibilidad de identificar un
tratamiento personalizado, dirigida sobre la base del perfil hemodinámico de un
paciente para mejorar la perfusión placentaria y fetal parece ser el futuro.
Reducir la
resistencia y aumentar la volemia para intentar restaurar el estado
cardiovascular materno y aumentar el gasto cardíaco es el objetivo principal
del tratamiento.
Estrategia diferente para tratar la preeclampsia tardía o
más correctamente, preeclampsia que no es asociada con FGR, que por lo general
con gasto cardíaco elevado y bajas resistencias vasculares.
Los tratamientos actuales tienden a restablecer la PA sin
considerar el estado hemodinámico
Los pasos serían
(1) evaluar la
presión arterial para clasificar a los pacientes según los siguientes parámetros
hemodinámicos: frecuencia cardíaca materna, gasto cardíaco y resistencia
vascular periférica.
(2) elegir el tratamiento adecuado en la base del perfil
hemodinámico, considerando los efectos farmacológicos del antihipertensivo.
(3) verificar la respuesta a la droga después de un intervalo de tiempo de 4 a 7 días
realizando una prueba hemodinámica evaluación.
Existe evidencia incontrovertible que la preeclampsia tiene
dos fenotipos, y que estos tienen presentaciones opuestas en el gasto cardíaco,
resistencia vascular y volumen intravascular.
Aunque los fenotipo temprano y tardía debe consignarse como
los principales fenotipos, el discriminador más importante es la ausencia o
presencia de FGR que puede ocurrir a cualquier edad gestacional, aunque es mucho
más frecuente en preeclampsia temprana.
El tratamiento "ciego" de la hipertensión en
mujeres con preeclampsia puede lograr el control de la presión arterial, pero ignora
los efectos sobre el sistema cardiovascular materno y más crucialmente en el
úteroplacentario.
La evaluación hemodinámica integral de mujeres con
preeclampsia además de puede guiar una elección racional de manejo de líquidos
y antihipertensivos
Muy interesante, nos vamos acercando a entender y tratar la PE con precisión.
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