Fetal
dysrhythmias
Julene S. Carvalho
Best
Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology- dic 2018
Ritmos fetales irregulares
Constituyen un proporción significativa de las disritmias-
La mayoría con estructuras cardíacas normales. Tienen relativo buen pronóstico- algunas (2.5%) se asocian a episodios de taquicardia
por conducción anormal o episodios de bradicardia por bloqueo.
Manejo- si las estructuras cardíacas son normales y el
bienestar fetal está conservado la conducta será expectante. Sobre todo si la
descarga del ritmo irregular es esporádica y la mayor parte del tiempo está
normal. En cambio si es frecuente, se requerirá seguimiento doppler semanal o
bisemanal.
A la inversa debe intensificarse la búsqueda de arritmias en casos
de cardiomegalia, polhidramnios no explicable. Períodos prolongados de bloqueo
con bigeminismo o trigemisnismo pueden encontrarse. Si persiste luego del nacimiento hay que
realizar ECG neonatal.
Taquicardias
Son consideradas con ritmo mayor a 180 pero ritmos
persistentes entre 160 y 180 deben considerarse anormales. Pueden causar (cuando son persistentes) falla
cardíaca por disfunción ventricular, a pesar de que las estructuras sean
normales.
La causa más común (70%) es
el flutter . El diagnóstico es con ecografía´(
modo m ) donde se identifican las contracciones auriculares y ventriculares. No
se puede diagnosticar con monitoreo cardiotocográfico
Supraventricular
La gran mayoría , por circuitos de re entrada con circuitos
anómalos entre aurícula y ventrículo. Cada vez que el impulso nervioso va hacia
el ventrículo , re ingresa a la aurícula por la vía aberrante. La frecuencia
alcanza 220- 240.
Puede haber un flutter exclusivamente atrial donde se re
estimula la aurícula a sí misma. En ese caso las frecuencias son mayores 300 a
500. Esto provoca un bloqueo fisiológico del nodo AV , generalmente 2 -1 lo que baja la frecuencia ventricular a la
mitad. La tasa de bloqueo puede ser variable, cambiándola frecuencia.
La otra posibilidad es la taquicardia por un marcapaso
ectópico y otras menos frecuente
Las taquicardias sinusales por fiebre o infección o
estímulo b adrenérgico allí las frecuencias están entre 160 y 180. El patrón
de monitoreo es normal con variabilidad. La conducción es 1-1 y el tratamiento
es el de la causa.
Taquicardias ventriculares
Son más raras, no hay conducción retrógrada la frecuencia es
entre 180 y 300. Dentro de ellas el síndrome de QT largo. Pueden haber
cardiomiopatía o tumores ventriculares.
Manejo
Dependerá del tipo de arritmia y su mecanismo, las
consecuencias hemodinámicas y bienestar fetal. Podrá ser el nacimiento, el
tratamiento médico i expectante. Siempre es una urgencia
Las arritmias intermitentes (menos del 50% del tiempo), sin
repercusión fetal en general no requieren tratamiento, pero necesitarán monitoreos
prolongados y frecuentes, seguimientos 2 a 3 veces semanales. Si la duración de
los episodios aumentan y aparecen alteraciones fetales debe iniciarse
tratamiento.
Este podrá ser el nacimiento o el tratamiento farmacológico.
Depende de la edad gestacional pero si hay
polihidramnios significativo, el nacimiento será inevitable.
Tratamiento
farmacológico
Digoxina, Flecainida, sotalol y amiodarona son los
medicamentos . Buena transferencia
placentaria pero el feto hidrópico altera su distribución, sobretodo digoxina.
Se pueden realizar administraciones al feto, intra
amnióticas, intraperitoneales, intramusculares o cordocentesis.
La taquicardia supraventriculares tienen altas tasa de
éxito en el tratamiento farmacológico.
La combinación de agentes mejora los resultados. La dosis estándar de flecainida es 100 mg oral cada 8 hs La digitalización puede ser oral o intravenosa. Ej 0.5 mg cada 12 ( o cada 8 si hay hydrops)
seguido de mantenimiento guiado por nivel sérico materno de entr 1 y 2 ng ml
después de la tercera o cuarta dosis.
Bradicardias
Sacando las bradicardias vagales o por compresión de cordón,
las bradicardias persistentes o intermitentes requieren diagnóstico.Se
considera bradicardia menor a 110, pero si es mayor, ej 115 y el ritmo es
irregular debe considerarse patológico.
Bradicardias de conducción AV- 1 a 1 que no sean por
distress fetal – son raras. Puede ser un nodo a
disfuncional con un síndrome de prolongación q-t, o auto anticuerpos
maternos circulantes.
Manejo
Estudiar antecedentes familiares y auto anticuerpos. Antecedentes
de pérdidas fetales. Bradicardias 1 a 1 sinusales bien toleradas no requieren tratamiento
Si hay historia familiar y bloqueo 2-1 debe plantearse
sindróme qt largo
El valor de los corticoides para tratamiento de los auto
anticuerpos es desconocido-
Bradicardias asociadas a nodo ectópico V.
Acá se debe a bigeminismo o trigeminismo, (1 normal y 1
rectópico o 2 normales y 1 ectópico).
El rítmo resultante por el bloqueo puede ser 70 – 80. Aunque si es irregular pueden dar frecuencias
mayores. Deben ser diagnosticados con
eco modo M
Una vez diagnosticada la bradicardia sinusal por nodo
aberrante debe ser estudiada la madre. Si el bienestar fetal está conservado el
riesgo es que se dispare una taquicardia (14% de los casos seg+un un estudio)
aunque en ocasiones se resuelve espontáneamente.
Es importante tener catalogada la patología a efectos de
evitar cesáreas innecesáreas y otras intervenciones dada la naturaleza benigna
de la condición.
Bloqueos
Es un nodo normal pero con la prolongación del pasaje por
nodo AV. Primer grado simple con dilación del pasaje . Segundo grado, bloqueo 2
a 1 - más severo hay varios tipo y produce frecuencias muy bajas menores a 80. Ambos tipos deben diferenciarse de un nodo
auricular ectópico con un bigeminismo por bloqueo fisiológico.
Bloqueo completo ambas cámaras , aurícula y
ventrículo ciclan independientemente. Bloqueo total congénito ocurre 1 cada 15
o 20 mil nacimientos. Se vinculan a auto inmunidad, defectos cardíacos o no
conocidos.
El auto inmune se debe a los anti- ro y LA, causa
inflamación daño y hasta fibrosis definitiva.
Si bien el pronóstico es mejor que cuando hay defecto
estructural es causa de óbito. El riesgo es bajo con anticuerpos maternos, está
relacionado al nivel de anticuerpos y tiene alta recurrencia.
Manejo del Bloqueo AV por auto anticuerpos
La opción es bajar el nivel de auto anticuerpos,
corticoides, betamiméticos, gamaglobulina y hasta plasmaféresis. Hay estudios del beneficio de la
hydroxicloroquina para reducir las recurrencias. Se espera resultado del
estudio Preventive Approach to Congenital
Heart Block with Hydroxychloroquine
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