NUEVA GUIA RCOG SOBRE CORTICOIDES ANTENATALES

LECTURA Gynec online GUÍA 24 JULIO

ENTRE 22 Y 34 +6

Beneficios

Mortalidad perinatal NNT 43.5- distress respiratorio NNT23-hemorragia intraventricular NNT 71

Es probable que no se vean beneficios (respiratorios) si el nacimiento es más de 7 días después de comenzar el tratamiento.

Efectos no deseados

Es probable que afecte la tolerancia materna a la glucosa hasta 5 días después de la administración (con mayor riesgo en mujeres diabéticas)

Puede aumentar los diagnósticos psiquiátricos y conductuales si los niños finalmente son nacidos al término

Efectos inciertos

Hay menos evidencia para las mujeres con embarazos múltiples.

Los efectos de los corticosteroides prenatales innecesarios (es decir, si el parto ha pasado más de 7 días después de los esteroides) no están bien descritos.

 

ENTRE 35 Y 36 +6

Beneficios

Necesidad de soporte respiratorio NNT 33- 

Efectos no deseados

Hipoglucemia neonatal

Puede aumentar los diagnósticos psiquiátricos y conductuales si los niños finalmente son nacidos a término

Efectos inciertos

Si bien no se han demostrado daños a largo plazo, se carece de estudios observacionales a gran escala necesarios para la farmacovigilancia. Los beneficios parecen poco probables si el nacimiento es más de 7 días después de comenzar el tratamiento, pero esto no se ha estudiado en mujeres con esta edad gestacional

CESAREA ENTRE 37 Y 39

Beneficios

Menos morbilidad respiratoria NNT 33

Efectos no deseados

Puede reducir el logro educativo en edad escolar (aumento en la proporción de niños clasificados por los maestros como en el cuartil más bajo de capacidad académica del 9 al 18 %).

 Efectos inciertos

Las complicaciones a corto plazo, como la hipoglucemia, no se han estudiado rigurosamente, pero es probable que también se apliquen a estas edades gestacionales, así como a los embarazos prematuros tardíos. esto no se ha estudiado en mujeres con esta gestación.

Si bien no se han demostrado daños a largo plazo, faltan los estudios de observación a gran escala necesarios para la farmacovigilancia.

CURSOS DE RESCATE

Beneficios

Probable - reducir la necesidad de asistencia respiratoria

Efectos no deseados

Probable reducción del peso al nacer (diferencia media 80 g), el perímetro cefálico , longitud, y la presión arterial neonatal

RECOMENDACIONES

* Un curso de corticosteroides prenatales administrado dentro de los siete días anteriores al parto prematuro reduce la muerte perinatal y neonatal y el síndrome de dificultad respiratoria (grado A)

* Para las mujeres que se someten a una cesárea planificada entre las semanas 37+0 y 38+6, debe llevarse a cabo una conversación informada con la mujer sobre los posibles riesgos y beneficios de un curso de corticosteroides prenatales. Aunque  pueden reducir el ingreso a la unidad neonatal por morbilidad respiratoria, no está claro si hay alguna reducción en el síndrome de dificultad respiratoria, la taquipnea transitoria del recién nacido o el ingreso a la unidad neonatal en general. Los corticosteroides prenatales pueden causar daño al recién nacido, lo que incluye hipoglucemia y posible retraso del desarrollo (grado B)

* En el parto prematuro tardío, los esteroides tienen beneficios respiratorios a corto plazo para el recién nacido, pero aumentan la probabilidad de hipoglucemia neonatal.

* Los corticosteroides se deben ofrecer a las mujeres entre 24+0 y 34+6 semanas de gestación en las que se anticipa un parto prematuro inminente (ya sea debido a un trabajo de parto prematuro establecido, ruptura prematura de membranas  o parto prematuro planificado) (Grado A)

* A las mujeres con mellizos y trillizos se les debe ofrecer corticosteroides prenatales dirigidos para el parto temprano de acuerdo con las recomendaciones para los embarazos únicos.(grado D)

* Los corticosteroides prenatales se deben ofrecer a las mujeres con RPM, que tienen un mayor riesgo de parto prematuro.(grado A)

* El uso de corticosteroides prenatales reduce la muerte neonatal cuando la primera dosis se administra dentro de las 48 horas previas al nacimiento (grado D) También se observan beneficios cuando la primera dosis se administra dentro de las 24 horas, por lo que se deben administrar corticosteroides prenatales si se espera el nacimiento dentro de este tiempo.

EXPOSICION A CORTICOIDES Y NEURODESARROLLO

lectura Gynec online

La administración antenatal de corticoides forma parte de la práctica clínica son demostrados beneficios especialmente en los que nacen antes de las 34 semanas.

Las principales guías recomiendan extender  la administración más allá de las 34 semanas, incluso a antes de las 39.

Con estas recomendaciones la exposición de fetos a corticoides paso del 8.9% al 27.4%. y la gran mayoría nacieron al término.

Como los corticoides atraviesan fácilmente la barrera hemato -encefálica se ha puesto en cuestión la exposición del cerebro a esa dosis y los posibles efectos en la programación del desarrollo cerebral.

Los estudios en animales muestran afectación del tejido neuronal con la exposición.

Ya hay estudios con trastornos mentales y del comportamiento en niños en una mediana de seguimiento  de 5,8 años.

Este estudio es un sub análisis de un estudio poblacional (Nanjing Medical University) que evalúa múltiples determinantes de la salud infantil. 

Consta de un seguimiento de 42 días 6 meses y un año luego del nacimiento. Entre el 2018 y 2020 se reclutaron 3405 niños   de ellos 1641 fueron embarazos espontáneos y 1764 con asistencia reproductiva.  Luego de depurados (ver artículo) quedaron  916 y 843 en cada grupo.

Los 2 corticoides mas usados fueron dexametasona y prednisona- La exposición pudo ser en cualquiera de los trimestres. Cuando se repitió más allá de los 7 días se definió como recurrente.

Al año fueron evaluados mediante la prueba  Bayley-III  por personal capacitado estandarizado

Se nombró al neuropsicólogo proporcionar información estandarizada y puntaje de la prueba de detección y todas las evaluaciones de todos los examinadores fueron filmados

Este test evalúa 3 índices -cognitivo, lenguaje y motor- en 5 dominios comunicación cognitiva, receptiva, comunicación expresiva, motricidad fina, y motricidad gruesa

Todas las covariables del embarazo salud materna y forma de nacimiento fueron analizadas.

El 92% de los embarazos únicos-  de esta población no fueron expuestos a corticoides 68.7% Los expuestos a corticoides fuero más pretérminos, más diabetes e hipertensión y más nacimiento por cesárea.  De los expuestos a dexametasona predominaban en el tercer trimestre y los expuestos a prednisona en el primero. 

De los expuestos a dexa nacieron de término 68.7% contra el 95% de los no expuestos

Resultados

La prevalencia de no ser competente en el los dominios cognitivo y motor grueso fue significativamente mayor entre los bebés expuestos a corticoides en cualquier trimestre del modelo crudo que en los no expuestos.  Esta diferencia persiste luego de depurar todas las variables (edad- edad gestacional al nacimiento. Modo de nacer- patología etc).

La exposición a dexa en cualquier trimestres (global) se asocia a diferencias en el dominos cognitivo, en los otros dominios también pero un fue significativo. 

Estudiado el tercer trimestre la exposición  se asoció con puntajes disminuidos en todos los dominios, y la asociación alcanzó estadísticas de trascendencia en la comunicación expresiva y dominios de motricidad fina después de ajustando por covariables.  En contraste es nula la asociación con prednisona.

En pre términos las diferencias son similares aunque por tamaño muestral  estas no son significativas  las diferencias son similares en embarazos únicos que múltiples. No hay diferencias entre sexos- En dosis recurrentes por el tamaño de la muestra no se sacan conclusiones.

Comentarios

Antes se había comunicado los efectos de dexa en aspectos neurocognitivos – pero básicamente en pre términos, por lo que los efectos se confundían con la prematuridad. Son pocos los estudios en términos.  Un reciente metanalisis en JAMA  señala este mismo resultado

Ninan K, . Evaluation of longterm  outcomes associated with preterm exposure  to antenatal corticosteroids: a systematic   review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2022

 Se debe re  considerar la administración de corticoides cuando los beneficios a corto plazo pueden ser mínimos frente al riesgo a largo plazo como en los nacimientos luego de 37 semanas. 

Por otra parte la mayoría de las pacientes que reciben corticoides tendrán nacimiento al término lo q se considera administración innecesaria.

 (ver otros artículos en blog)

TRATAMIENTO EXPECTANTE CIN2 ENTRE 25 Y 30 AÑOS SI TEST HPV 16 ES NEGATIVO

LECTURA  Gynec online

El manejo de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN)  2 es un dilema clínico.  

CIN3 se considera un precursor del cáncer y siempre se trata con escisión. 

La mayoría de casos de CIN1 retroceden espontáneamente y es manejo de expectante. El tratamiento quirúrgico de la CIN conlleva un mayor riesgo de parto prematuro. 

CIN2 en mujeres menores de 25 años está bastante bien estudiado; la regresión es alta y el riesgo de cáncer de cuello uterino es bajo. CIN2 en mujeres de más de 25 años en quienes el riesgo de cáncer oculto es mayor, ha sido menos estudiado.

Este estudio evalúa esto, asociado a HPV. Estudio prospectivo multicéntrico entre 2017 u 2021.  

Se reclutaros 127 paciente CIN2 entre 25 y 30 años seguidos con colposcopia biopsia t test HPV (COBAS), siempre que la unión escamo cilíndrica sea visible   Fueron excluidas inmuno deprimidas , las ya tratadas previamente etc.  También ACG y AIS.

21 % habían sido vacunadas la mitad de las cuales antes del inicio de RS. De las 127 pacientes  35% eran HPV 16 pos-        56% HPV no 16 -18 positivos      3.8% HPV 18  y 4.7% HPV negativo.

De las 127 pacientes 91 regresaron- 71 parcial y 20 totalmente-  De las 45 pacientes con HPV 16 regresaron 18 parcialmente y 5 totalmente.  Del grupo de 82 no  HPV 16 pos regresaron 68 (53 parcial y 18 total)

La regresión a 2 años fue de 72% global pero en HPV 16 positivo fue de 53% mientras que HPV negativo o positivo NO 16 fue 83%. La mayoría de progresión regresión ocurre a los 15 meses.

La tasa de regresión de CIN2 es alta y HPV16 es un fuerte determinante del curso natural a la evolución.

Veinte por ciento de las mujeres (n=26) habían sido vacunadas con Gardasil, protegiendo contra lesiones inducidas por HPV16 y HPV18. Aunque alrededor de la mitad fueron vacunados después del debut sexual, solo uno tenía VPH16.

 La tasa de regresión entre los vacunados (88%) fue comparable al grupo VPH-no 16 (83%).

Esto es razonable, ya que la vacunación no protege  contra otros tipos de VPH que no sean 16 o 18.

La revisión sistemática de Taino et al.  encontró una incidencia de cáncer del 0,5 % en el seguimiento conservador, lo que concuerda con nuestros hallazgo , pero los casos de ese estudio se encontraron mayoritariamente en mujeres mayores de 30 años.

 

Las pacientes de 25 a 30 años con unión escamo cilíndrica completamente visible y sin HPV16 se les  debe recomendar la vigilancia activa durante 15 meses, mientras que el tratamiento inmediato debe ser  considerados en casos con HPV16 positivo.

RETENCION DE RESTOS OVULARES POST IVE

LECTURA Gynec online

AJOG julio 2022  en prensa

La eficacia de nifepristone y misoprostol combinados para la interrupción del embarazo es de hasta 92%-   No obstante es común la retención de restos evidenciados clínicamente por metrorragia dolor o ecográficamente (endometrio grueso irregular o masa vascularizada).

El manejo activo quirúrgico es mediante aspiración- curetage o histeroscopia quirúrgica. No obstante estos tienen riesgo de perforación, infección y a largo plazo adherencias intrauterinas.

Las alternativas son expectante o medicamentoso con misoprostol- la eficacia del tratamiento médico no está bien establecida y es el propósito de este estudio.

La población se tomaron embarazadas con menos de 63 días de embarazo para interrupción voluntaria. Fueron tratadas con 600 mg de mifepristona   seguidos de 400mg de misoprostol a las 48 hs.   Se consideró retención de restos a los 21 días del misoprostol con eco imagen intrauterina con diámetro mayor de 12mm con vascularización en el doppler.   Estas se randomizaron para expectante o tratamiento médico.

Las que tenían imagen mayor de 12 mm pero sin vascularización, las que tenían saco intacto, o elementos de infección, o imagen mayor de 40mm fueron excluidas.

El grupo de intervención se re administraron 800mg de misoprostol, Se repitió estudio TV a los 15 días.  En las que persistían restos se repitió nueva TV en 15 días mas, si continuaba la imagen se realizaba histeroscopía.

Se evaluó la necesidad de resolución quirúrgica y el tiempo de resolución. Además de sangrado e infección.

Se randomizaron 141 pacientes.  61% del grupo intervención se resolvieron con tratamiento médico contra 59% del grupo expectante, por lo que no se encontraron diferencias significativas.

El valor de corte para falla de tratamiento fue 18.8mm en la imagen.  La necesidad de interrumpir el estudio para legrado por hemorragia fue la misma en los 2 grupos.

En ninguno de los grupos se vió infección ni necesidad de transfusión.

Respecto a la resolución quirúrgica  un reciente metanálisis de Hooker et al, muestra que la tasa de adherencias intrauterinas después de la dilatación y el legrado fue del 30% en comparación con 13% después de la histeroscopia.

El curetaje es un procedimiento ciego que implica la toda la cavidad uterina, mientras que la histeroscopia es un procedimiento selectivo realizado bajo visualización directa con menor trauma menos inflamación y cicatrización.

Nuestra hipótesis sobre la eficacia del tratamiento con misoprostol fue basado en informes anteriores que mostraban mayores tasas de resolución después de repetidos dosis de misoprostol.

Creemos que el menor éxito en el grupo de intervención en nuestro estudio en comparación con las tasas informadas anteriormente se puede atribuir a los criterios más estrictos que usamos (La precisión del diagnóstico).

Según la ACOG si no se ve el saco la mayoría de las veces las imágenes corresponden a coágulos y decidua.  Hay que recordar que en este estudio se excluyeron imágenes más de 40 mm

Conclusión

En un estudio potenciado para detectar clínicamente diferencia significativa, no se encontró ninguna entre el manejo médico y expectante en la retención de restos porst IVE  después de la interrupción médica del embarazo.

La intervención se puede evitar en el 60% de las mujeres que son manejadas de manera segura expectante durante 8 semanas de seguimiento

PROGESTERONA VAGINAL FRENTE AL ANTECEDENTE DE PARTO de PRE TERMINO?

lectura Gynec online  AJOG 2022 en prensa

El parto de pre término es un síndrome-  asociado a múltiples fenómenos, no es esperable que una única intervención (progesterona) pueda evitarlos todos. Parto de pretérmino anterior, historia de incompetencia cervico-itsmica y de ruptura de membranas de pretérmino son los factores que más se asocian a recurrencias.

El antecedente de parto de pretérmino implica un 30% de posibilidades de recurrencia- la recurrencia ocurre generalmente a la misma edad gestacional-

Las mujeres nacidas espontáneamente de pretérmino tienen un mayor riesgo en sus propios embarazos.

Las Guías de ACOG y Sociedad de Medicina Fetal recomiendan progesterona para prevención de parto de pre término (antes de 34 S) para embarazos únicos con riesgo .

Los grupos de pacientes con un cuello uterino corto ecográfico y aquellos con un antecedentes de parto prematuro espontáneo no se solapan en la práctica clínica. En el metanálisis de Romero et solo el 29 % de las mujeres con cuello uterino corto (longitud del cuello uterino de 25 mm) tenían antecedentes de parto prematuro espontáneo, mientras que en el ensayo de O’Brien  sólo el 5,1% de mujeres con antecedentes de nacimiento prematuro tenía un cuello uterino corto .

Los riesgos e parto prematuro difieren sustancialmente entre pacientes con cuello uterino corto y aquellos con antecedentes de parto prematuro espontáneo.

Por ejemplo, en el metaanálisis  de Romero , las frecuencias de parto prematuro <34 semanas entre las mujeres con cérvix corto ecográfico  fue de 26,5%, en comparación con el 17,0% con antecedentes de parto prematuro espontáneo .

Diferenciar estos sub grupos es el objetivo de esta revisión

Se incluyeron ICAS en los que mujeres asintomáticas con gestación única y antecedente de al menos 1 parto prematuro espontáneo que fueron asignados al azar para recibir ya sea progesterona vaginal o placebo  o ningún tratamiento para la prevención de parto prematuro. Excluyendo las que recibieron por cuello corto.

Se seleccionan 10 estudios con caso 3 mil casos- se eliminaron los gemelares y las dosis oscilaron entre 90 a 400,g de progesterona entre 20-24 y 34- 36 semanas.

Después de examinar los resultados contradictorios entre ensayos pequeños y grandes sobre la eficacia de la progesterona vaginal para estas pacientes se llegó a la conclusión de que no hay nada convincente evidencia que apoya su uso en estos pacientes.

Previamente informamos que la progesterona administrada a mujeres con una gestación única y un cuello uterino corto en la ecografía del segundo trimestre reduce significativamente el riesgo de parto prematuro nacimiento y mejora los resultados perinatales.

 En resumen, la progesterona vaginal debe ser ofrecido a pacientes con embarazo único con o sin antecedentes de parto espontáneo parto prematuro, solo si son diagnosticados con un cuello uterino corto ecográfico (cervical longitud 25 mm) en el segundo trimestre.-

Las Guias ACOG y SMF deben revisarse

 

QUE HACER CON RPM ENTRE 34 Y 37 SEMANAS?

LECTURA Gynec online DE (mayo 2022)

Investigaciones recientes han planteado preocupaciones sobre el potencial efecto a largo plazo  del parto prematuro tardío en la morbilidad neonatal, incluido el síndrome de muerte súbita del lactante, dificultades de alimentación, reingreso hospitalario en la primera infancia, y dificultades cognitivas

Los ensayos PROMEXIL-1, PROMEXIL-2 y PPROMT realizados entre 2007 y 2018 buscaron resolver este problema clínico al aumentar los datos disponibles en esta población

·        Esta es una revisión completa de la literatura existente sobre el cuestión de parto inmediato o manejo expectante para pacientes con RPMP entre 34 y 37 S. 

 Desde la perspectiva fetal y neonatal, los datos sugieren que no hay mayores tasas de sepsis neonatal cuando los pacientes se manejan de manera expectante más allá de las 34 semanas. Además, los recién nacidos de pacientes con manejo expectante tenían índices reducidos de síndrome de dificultad respiratoria y hiperbilirrubinemia. 

Aunque ninguno de los estudios citados en esta revisión incluyeron seguimiento a largo plazo, otras investigaciones pediátricas sugieren que el aumento de la edad gestacional al nacimiento puede tener impactos significativos en los resultados neurocognitivos y de comportamiento en la niñez.

Por lo tanto el manejo que potencialmente aumenta la edad gestacional puede tener beneficios a largo plazo para el niño

 En resumen, una revisión de los estudios aleatorizados más recientes  y los metanálisis sugieren que la conducta expectante es una alternativa aceptable a la inmediata interrupción en estos casos.

CONDUCTAS YA DEMOSTRADAS PARA ESTA POBLACIÓN

•  No tactar
• Remover cerclaje
• Corticoides si no recibió antes y no es diabética
• No hay datos que indiquen el beneficio de antibióticos en este período (estrepto negativo)
• No tocolisis

 

Pacientes con RPM tardía con estreptococos  B positivo deben recibir  ATB intraparto independientemente de los tratamientos anteriores con antibióticos.

Se puede considerar un ciclo de antibióticos de 7 días para la profilaxis de GBS para el paciente que elige manejo expectante y es GBS positivo

 

Que dicen las guias internacionales?

ACOG- inducción pero expectante es una opción razonable

RCOG y Francesa-   expectantes hasta las 37

 CONDUCTA ACEPTABLE DE OFRECER

• Rpm mas de 34 s menos de 37
• Corticoides si no recibió antes y no es diabética
• Ampicilina 7 dias solo si es estrepto positivo
• Si opta por expectante monitoreo de infección y nacimiento a las 37 semanas