Actualización
Lectura de
Endometrial cancer e an update
Peter A Sanderson
OBSTETRICS,
GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2019 junio en prensa
El cáncer
de endometrio, relacionado a la obesidad se encuentra en incremento, acorde a
la epidemia de esta. Diagnosticado
precozmente tiene buen pronóstico y curabilidad.
Recientemente
se actualizaron los subtipos. (The Cancer Genome Atlas (TCGA).
PATOLOGÍA
La mayoría son epiteliales- adenocarcinomas,
tradicionalmente clasificados en tipo 1 o 2 clínico, histológicamente.
El tipo 1 más común (80%) es el de tipo endometroide,
estrógenodependiente- asociado a hiperplasia endometrial. Está relacionado a
exposición estrogénica sin progestágenos (SOP, administración de E, tumores de
la granulosa, obesidad , tamoxifeno etc )
Nueva evidencia lo relaciona a disruptores endócrinos
químicos y alteraciones génicas
El tipo 1 se divide de 1 a 3 según el grado de
diferenciación. El G3 es el menos diferenciado y más agresivo, se comporta más
como el sub tipo 2.
El sub tipo 2 no es estrógeno dependiente y puede ser del
tipo seroso, de células claras o mixtos, además de otros muy raros.
No se asocia a los factores del subtipo 1 y asienta en un
endometrio atrófico. Es más invasivo y se relaciona a defectos genómicos.
La diferenciación entre ambos subtipos puede no ser sencilla
y sobreponerse uno al otro.
Hay actualmente, desde el 2013, una clasificación genómica
i) Ultra-mutated
cancers with DNA polymerase epsilon (POLE ) mutations (7%)
ii) Hypermutated cancers with microsatellite
instability (28%)
iii) ECs with low mutation rate and low frequency
of DNA copy-number alterations (CNA, 39%)
iv) ECs with
low mutation rate but high-frequency DNA CNA (26%)
La importancia de esta es que se relaciona más exactamente
al pronóstico y evolución. La i por ej determina terapia adyuvante
independiente del estadío.
Todos los tipos genómicos se pueden encontrar en el mismo
grupo histológico, lo que muestra que en realidad son un grupo heterogéneo de
tumores. No está muy lejos que se generalice esta clasificación.
En el artículo original se puede ver las enormes diferencias
de sobrevida según esta clasificación
La enorme mayoría de los CH son primarios aunque pueden ser
secundarios
CANCER ENDOMETRIAL HEREDITARIO
- Síndrome de Lynch (cáncer colorectal sin poliposis)- Mutación autosómica dominante 80% de riesgo de Ca colon 60% endometrio y 10% otros.
- Síndrome Cowden s- mucho más raro también autosómico dominante
- Cáncer Hererditario mama ovario referido a la mutación BRCA 1 y 2
DIAGNÓSTICO
Metrorragia en el 90 % , pero puede encontrarse piometra,
por ecografía o test de PAP.
La toma de muestra recomendada es la Pipelle con una
sensibilidad 99%, realizada en consultorio. La histeroscopia se prefiere cuando
hay imágenes irregulares en endometrio, es gold estándar para diagnóstico. No
hay evidencia que sostenga el uso de investigación de Ca endometrio en
población general asintomática sin riesgo.
ESTADIFICACIÓN
Radiología de tórax o TC para evaluar metástasis pulmonares
(TC es preferible en los tipos agresivos).
En muchos centros se utiliza RMN para confirmar invasión
endometrial. Al momento esta indicación no está firmemente establecida porque
se haría en referencia a la indicación de linfadenectomía. Si hay consenso que indicarla en los subtipos
agresivos. No está indicado evaluación de Ca 125 porque los datos para afirmar
su utilidad en el seguimiento son limitados.
MANEJO DE CA ENDOMETRIO
Cirugía
La base del tratamiento es la HTAB. Se está utilizando cada
vez más cirugía mínimamente invasiva, y es de elección cuando la lesión está confinada
al útero con grados 1 o 2.
En términos de sobrevida no tiene diferencia con la cirugía
abierta.
Linfadenectomía
Se plantea en los Ca de alto riesgo pero los beneficios son
aún debatidos. No tiene beneficio quirúrgico, remover los ganglios no mejora
los resultados. Tiene por objeto la estatificación y optimización de los
tratamientos complementarios, (puede que por el grado ya están definidos), pero
agrega morbilidad y los Metanálisis no demuestran claramente beneficio.
La decisión dependerá de una serie de factores
- · Probabilidad de linfonodos metastásicos
- · Facilidad técnica
- · Aceptación de la paciente de la morbilidad
- · La aceptación de la adyuvancia
Ganglio centinela y disección para-aórtica están en
evaluación
Radioterapia está indicada en la enfermedad de alto riesgo
Quimioterapia es controvertida y bajo investigación
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
Puede hacerse en tumores pequeños de bajo riesgo
superficiales G1
Se tratan con medroxiprogesterona 400 a 800 mg día o
megestrol 160 mg día
El diu con LNG puede usarse como mantenimiento, No hay
consenso en la duración del tratamiento y se recomiendan biopsias cada 3 meses
el primer año. En ese momento debe ser asesorada por equipo de fertilidad.
puntos importantes
- · El cáncer de endometrio es el más asociado con obesidad
- · Si se diagnostica y trata mientras está confinado en el útero, el cáncer de endometrio tiene un pronóstico excelente
- · Hiperplasia atípica conlleva un riesgo de 40e60% de futuro cáncer de endometrio
- · La cirugía es el pilar del tratamiento y la técnicas mínimamente invasiva deben ser el enfoque estándar.
- · La radioterapia adyuvante no se recomienda para el cáncer de endometrio endometrioide de bajo riesgo, ya que no hay un aumento en la supervivencia
- · En la enfermedad de estadificación FIGO 1, la linfadenectomía de rutina no no reduce el riesgo de muerte o recurrencia de la enfermedad.
- · Genomic Profiling (clasificación genómica) está proporcionando nuevos conocimientos sobre la patología de cánceres endometriales
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