EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN INCIERTA

 LECTURA

GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN INCIERTA (PUL)

Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona

https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/glipul.pdf

 

El término gestación de localización incierta (PUL-pregnancy of unknown location-) se utiliza para definir a la paciente con un test positivo de embarazo pero sin signos de gestación intra ni extrauterina.

Esta situación puede incluir gestaciones intrauterinas precoces, gestaciones no evolutivas intra o extrauterinas así como gestaciones ectópicas. 

En la mayoría de los casos existe bajo riesgo de complicaciones maternas.

El término PUL es utilizado para una situación clínica transitoria hasta tener un diagnóstico final que puede ser una gestación intrauterina viable, una gestación no viable (intra o extrauterina), una gestación ectópica o más infrecuentemente una PUL persistente.

Gestación intrauterina incipiente: En caso de visualizarse un saco intrauterino sin estructuras embrionarias, existe la posibilidad de que se trate de una gestación incipiente.

Pérdida gestacional: Dificultad en el diagnóstico diferencial debido a que el grosor endometrial medido mediante ecografía tv no predice la existencia de vellosidades coriales.

Gestación ectópica: A pesar de que la gran mayoría de PUL (80-96%) no resultan ser gestaciones ectópicas, el potencial riesgo debe ser considerado.

                                                                  βhCG

El nivel de corte βhCG para visualizar un saco gestacional ha ido disminuyendo situándose en la actualidad en 1000-2000 mIU/ml

Las mediciones seriadas de βhCG son buenos predictores de viabilidad de la gestación ( mejores que la medición sérica de progesterona.)

                       βhCG a las 48-72h/βhCG de la inicial.

Gestación viable: existe un aumento de βhCG que oscila entre 35-66%

Gestación no viable: existe un descenso mayor a 13 % .

Gestaciones ectópicas-  presentarán aumentos subóptimos de βhCG respecto a gestaciones intrauterinas o descensos inferiores a PUL no viables.

Sin embargo, hasta un 20% de pacientes con EE se comportan con aumentos de BHCG como viables y lo mismo el 10% se comportan como en las que disminuyen los niveles βhCG (como PUL no viables.)

                                             NIVELES DE PROGESTERONA

Los niveles séricos de progesterona son buenos indicadores de viabilidad de la gestación pero no de su localización

 

                                                         A tener en cuenta

• La mayoría de PUL NO presentan un riesgo de complicaciones        
•  80-96% serán gestaciones intraútero: la mayor parte son gestaciones no evolutivas
• entre 30-47% de PUL son diagnosticadas finalmente de gestación intrauterina evolutiva
• 6-20% de las PUL terminan con el diagnóstico de gestación ectópica .

En las pacientes hemodinámicamente estables con PUL la conducta expectante ha demostrado ser segura

       PUL persistentes de más de 10 días

Depende de la clínica- En caso de disponer de niveles de progesterona, si  <20 nmol/l apoyaría la conducta expectante por ser sugestiva de gestación NO viable.

Aunque no se debe de recomendar como prueba diagnóstica de rutina en pacientes con PUL, en casos de duda diagnóstica también puede plantearse realizar un legrado aspirativo o una biopsia endometrial con ello puede establecer el diagnóstico diferencial entre gestación intrauterina no viable vs gestación ectópica.

En términos generales en caso de:

1. βhCG <2000 la conducta expectante ha demostrado tener la misma eficacia que tratamiento

médico (si  la paciente es hemodinámicamente estable).

2. βhCG >2000 se puede optar por tratamiento médico o quirúrgico.

Tratamiento médico metotrexate 1mg/kg o 50 mg/m2 dosis única- si la reducción de BHCG es menos a 15 % a la semana puede repetirse. No mas de 3 dosis y previa función renal hepática y hemograma.

Tratamiento quirúrgico en caso de falla del tratamiento médico o inestabilidad hemodinámica.