TUMORACIONES ANEXIALES EN EL EMBARAZO

lectura Gynec online  AJOG diciembre 2022 en prensa

70% de las masas anexiales identificadas incidentalmente en embarazo son quistes simples < 5 cm. La mayoría se resuelve espontáneamente a las 6 semanas del parto.

 De los que requieren cirugía o se resuelven en la cesárea- los quistes dermoides son lo más común (32%), seguido de cistoadenomas serosos y mucinosos (19%), endometriomas (15%) y quistes funcionales

De las tumoraciones propias del embarazo incluyen incluyen hyperreactio luteinalis  y luteomas.

 Hyperreactio luteinalis se presenta como agrandamiento bilateral  de los ovarios, por lo general en el tercer trimestre del embarazo, probablemente debido a hiperestimulación ovárica por gonadotropina coriónica y regresa en el post parto.

Los luteomas son proliferaciones benignas de células luteinizadas, tumoraciones sólidas y a menudo bilaterales, retroceden espontáneamente después del embarazo y pueden estar asociados con hirsutismo o virilización en el 25% de los pacientes.

Cuando ocurre la virilización materna, entre el 60% y el 70% de las niñas pueden tener  características de virilización.  Otras causas raras de masas en el embarazo incluyen embarazos heterotopico y abscesos tubo-ováricos, que han sido reportados en la literatura.

Aproximadamente el 2% de las masas anexiales en el embarazo son malignos , 50%  tumores epiteliales, 40% fueron germinales  10%  pseudomixoma peritoneal.

 Los tumores epiteliales más comúnmente son los carcinomas serosos, seguido de mucinoso, endometrioide, y  germinales- más comúnmente disgerminomas, seguidos de teratomas malignos. y tumores del seno endodérmico.

Generalmente diagnosticados en estadío 1- encontrados en la ecografía con las características de fuera del embarazo.  Teratomas-- solidoquísticos y calcificados- Endometriomas-- uni o multilocular hipoecoicos- quistes-- anecoicos paredes finas-  serosos --anecoicos con septos mucinosos hipoecoicos. La hiperreactio luteinalis --es caracterizada por ovarios agrandados con muchos quistes periféricos de paredes delgadas. Los luteomas-- pueden simular neoplasias en la ecografía y aparecer como heterogéneos, masas sólidas irregulares.

El modelo IOTA ANDEX que incorpora edad del paciente, CA-125  y presencia de ascitis en su cálculo de riesgo; como estas características pueden no tener el mismo peso en el embarazo, lo que puede explicar su relativo bajo rendimiento en pacientes grávidas

Aunque el ultrasonido a menudo proporciona suficiente información sobre el riesgo de malignidad en el embarazo la resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser útil para caracterizar grandes masas

MARCADORES

Los marcadores tumorales son menos confiables en pacientes embarazadas  Sin embargo las tendencias pueden ser valiosas.

CA-125 puede estar elevado en embarazo normal, mientras que el CEA, inhibina B, hormona antimülleriana y lactato deshidrogenasa (LDH) permanecendentro de los límites normales

 CA-125 se  eleva a partir del primer trimestre del embarazo con valores medios informados que oscilan entre 19 y 85 U/mL y un valor máximo informado de 550 U/mL  Los niveles de CA-125 suelen estar por debajo del valor de corte del rango normal en el segundo y tercer trimestre de embarazo, pero puede permanecer persistentemente elevada en algunos pacientes sanos, con un valor máximo informado de 73 U/mL en el segundo trimestre del embarazo y 2420 U/mL en el tercer trimestre de

LDH puede ser elevada en la preeclampsia. La alfafetoproteína a menudo está elevada en embarazos complicados por problemas del tubo neural.

Si  bien la mayoría se resuelven espontáneamente—en ocasiones hay complicaciones como las torsiones etc. En el entorno no emergente, la decisión de manejo expectante versus intervención quirúrgica debe sopesar los riesgos de torsión o malignidad con probabilidad de resolución espontánea y los riesgos de la intervención.

Las masas presentes después del primer trimestre del embarazo que miden >10 cm o tienen características ecográficas de malignidad.

Si la malignidad de ovario se diagnostica en el momento de la laparoscopia la cirugía ext radical debe ser evitada La buena práctica incluye la eliminación del ovario y la trompa de Falopio afectados y posiblemente epiplón, lo que permite cirugía complementaria  después del parto.

MOMENTO DE LA CIRUGÍA

La cirugía, electiva se pospone hasta después del parto- los casos complicados debes operarse de emergencia .

Históricamente entre 16 a 20 semanas de gestación se ha recomendado como el momento óptimo para los casos laparoscópicos no emergentes debido ala disminución teórica del riesgo de aborto espontáneo o trabajo de parto prematuro y la mejor visualización.

Sin embargo, estudios recientes han demostrado ninguna asociación significativa entre el trimestre de la operación y los resultados adversos, incluidas las complicaciones quirúrgicas, pérdida fetal , parto prematuro, y varias series de casos han reportado la seguridad de laparoscopia tanto en el primer como en el tercer trimestres de embarazo

ACOG actualmente informa que no hay ningúna evidencia de un efecto adverso en  humanos de los anestésicos o sedantes en el desarrollo cerebro fetal ni  teratogénicos de los anestésicos a cualquier edad gestacional

 

PARTICULARIDADES TÉCNICAS DE LA LAPAROSCOPÍA EN EMBARAZADAS

Posicionamiento en decúbito lateral izquierdo después del primer trimestre del embarazo, colocación del puerto con respecto al útero tamaño y localización de la patología, insuflación presión de menos de 12 a 15 mm Hg, capnografía materna intraoperatoria, monitoreo fetal pre y postoperatorio

 Los corticosteroides prenatales  pueden considerarse en función del escenario clínico, mientras que el uso rutinario de tocolíticos, inmunoglobulina anti-D y antibióticos no se recomiendan.

Como el embarazo es un estado hipercoagulable, los pacientes deben ser cribado de riesgo de tromboembolismo venoso- medidas   mecánicas y tromboprofilaxis química debe ser administrado.

MANEJO DE MASA ANEXIAL EN EMBARAZO

CORTICOIDES PRENATALES - último editorial AJOG

lectura Gynec online

AJOG en prensa

Los  beneficios de los corticosteroides prenatales (ACS) cuando están juiciosamente administrados son indiscutibles

Sin embargo, como afirma el Asociación Médica Mundial en la Declaración de Helsinki, “incluso las mejores intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a través de la investigación de su seguridad, eficacia, accesibilidad y calidad.”

No podemos pasar por alto el hecho que los ACS no son un tratamiento totalmente benigno; ejercen una mayor variedad de efectos metabólicos, endocrinos e inmunológicos que cualquier otra efector biológico conocido.

Aunque el objetivo primario previsto  puede ser los pulmones fetales, los corticosteroides tienen efectos en otros sistemas.

Estos incluyen el cerebro fetal en desarrollo, que contiene un alto nivel de receptores de corticosteroides

Los corticosteroides son necesarios para el desarrollo del cerebro fetal e influyen notablemente en la neurogénesis, la sinaptogénesis y mielinización

Existen mecanismos de protección para evitar niveles excesivos de cortisol materno endógeno debido a el potencial para la interrupción de los procesos fundamentales del neurodesarrollo

Tanto la placenta como el cerebro fetal tienen un alto nivel de expresión del 11b-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11b-HSD-2), una enzima que convierte corticoides endógenos en metabolitos inactivos.

Sin embargo, los potentes corticosteroides exógenos, betametasona y la dexametasona, no se metabolizan considerablemente por esta enzima  exponiendo el cerebro fetal a niveles suprafisiológicos de corticosteroides.

Los datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre los efectos a largo plazo  en el cerebro fetal son limitados.

Un volumen mucho mayor de datos observacionales que vinculan la exposición de ACS a varios resultados adversos a largo plazo está disponible. Estos resultados incluyen retraso en el desarrollo y problemas psiquiátricos a los 7 u 8 años de edad, ansiedad y depresión a la edad de 29 a 36 años, así como a patrones electroencefalográficos anormales en adultos.

 Sin embargo, los estudios observacionales describen asociaciones en lugar de causas  y están sujetos a sesgos por lo que por ahora no sería prudente desalentar el adecuado uso de ACS para bebés nacidos entre 23 y 34 semanas

 En los recién nacidos prematuros de este rango de edad gestacional, es probable que los beneficios a corto plazo establecidos desde hace mucho tiempo de ACS puedan anular cualquier posible efecto adverso a largo plazo. Sin embargo, si los beneficios a corto plazo de los ACS son mínimos (como en la administración de prematuros tardíos) o están ausentes (como en los recién nacidos a término), el equilibrio entre beneficios y perjuicios puede cambiar.

El cerebro fetal es críticamente vulnerable durante las 34 a 36 semanas . En este período, los oligodendrocitos responsables de síntesis de mielina experimentan su crecimiento más rápido, y el 50% del volumen cortical y el 25% del volumen cerebeloso se está aún por formar. Se ha informado que la administración de ACS en 34 a 36 semanas de gestación conduce a una reducción de niveles de neurotrofina-3

Las neurotrofinas son factores críticos para el desarrollo del cerebro fetal. Cuando los bebés muy prematuros están expuestos a ACS, los niveles de neurotrofina pueden aumentar, lo que posiblemente explique las tasas más bajas de hemorragia intraventricular y los mejores resultados del desarrollo neurológico.

Sin embargo, cuando los bebés prematuros tardíos están expuestos a SCA, neurotrofina-3 está regulada a la baja, lo que plantea la preocupación de que el desarrollo normal de materia gris y/o blanca puede ser afectado negativamente con consecuencias a largo plazo.

Las recomendaciones están siendo reconsideradas a  la luz de los datos publicados recientemente

• La guía n.° 74 (2022) del Royal College of Obstetricians and Gynecologists no extiende la recomendación para el SCA prematuro tardío más allá de las 34 6/7 semanas de gestación.
• La recomendación para  prematuro tardío fue completamente eliminado de las Guías del Consenso Europeo sobre el Manejo del Síndrome de Dificultad Respiratoria en 2019.
• La guía 2021 de la FIGO desaconseja específicamente el uso rutinario de ACS después de las 34 semanas de gestación.
• La Association of Perinatal Medicine desaconseja el uso rutinario  ACS después de 34 semanas de gestación ( guía de práctica clínica en del  2022) debido a la incertidumbre de la relación riesgo-beneficio. 
• La Guía de 2019 de las Sociedades de Ginecología y Obstetricia de Alemania, Austria y Suiza toma el mismo enfoque.

El estudio ACTION Trials Collaborators (2022), ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de bebés prematuros tardíos no mostró beneficio para la morbilidad perinatal o neonatal , la mortalidad y se detuvo antes de su finalización .

Se agregan estudios recientes de desregulación hipotalámica a largo plazo con falta del ciclo circadiano del cortisol  La alteración en la regulación del cortisol se asocia con retraso cognitivo, problemas de salud mental y un mayor riesgo de enfermedades metabólicas, cardíacas y autoinmunes más adelante en la vida.

Se compararon casi 15.000 niños expuestos a SCA con compañeros no expuestos en Finlandia  y se asoció con enfermedades mentales y trastornos del comportamiento  seguidos hasta los 12 años de edad. El mayor riesgo de trastornos mentales y del comportamiento fue considerablemente mayor en los niños nacidos al término, mientras que la diferencia no alcanzó significación estadística en los niños prematuros.  También se comprobó asociación con trastornos del habla y del lenguaje, trastornos de habilidades escolares, trastornos de la función motora, epilepsia y parálisis cerebral  en nacidos a término

Una revisión sistemática y metanálisis de 2022 de 30 estudios de resultados a medio plazo (aproximadamente 2 años) en >1,25 millones de niños nacidos durante o después de 2000 validaron la resultados diferenciales. Los niños expuestos a ACS que nacieron extremadamente prematuros tuvieron una riesgo marcadamente menor de deterioro del desarrollo neurológico, mientras que los niños prematuros tardíos y nacidos a término expuestos a SCA tenían un riesgo considerablemente mayor de trastornos neurocognitivos adversos y/o resultados psicológicos en comparación con niños no expuestos.

Un curso único de ACS en madres con riesgo de parto prematuro si el parto se produce dentro de los 7 días es una intervención que salva vidas y es consistente con la mejor clínica práctica.

Pero es quizás la mentalidad defensiva la que ha llevado cada vez más a un uso excesivo y subóptimo de ACS.

A pesar del hecho de que >50% de las mujeres que reciben ACS por presunto parto prematuro no darán a luz dentro del tiempo óptimo ventana de exposición de 7 días, esta práctica ha proliferado incluso el 50% dan a luz a término.

Los datos emergentes discutidos en este documento indican que el tiempo lo es todo, no solo en lo que respecta a la eficacia, sino también en con respecto a la seguridad de ACS.

No consideramos razonable seguir haciendo caso omiso de la rápida acumulación evidencia de daño iatrogénico potencial

MONITOREO Y PC

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Una proporción muy alta de litigios por negligencia obstétrica se centra en que supuestamente el daño que desarrolló parálisis cerebral  (PC) es debido a la mala gestión del trabajo de parto y el parto o se discute si fue causado por eventos o condiciones que precedieron al inicio del trabajo de parto o se produjeron después del nacimiento.

Hoy se conoce que  la mayoría de las PC se gestan antes de que comenzara el trabajo de parto, y debe subdividirse en aquellas causas que no son prevenibles  como las causas genéticas, , y aquellas que podría haberse evitado con un reconocimiento anterior de riesgo.

Una  idea (algo simplista)  es promulgada por  ACOG, basada en criterios rígidos (por ejemplo, un pH en sangre del cordón umbilical <7,00 y BE más de 12 y evento ) para atribuir la PC al intraparto.

Esta noción ha sido refutada por datos más recientes que han encontrado que la mayoría de los casos de CP nunca exhibieron trazados de monitoreo categorías 3 sugestivos de hipoxia.

CRITERIOS MAYORES ACOG para relacionar PC a evento intraparto

Acidosis PH menor a 7 EB más de 12

Encefalopatía de inicio precoz en fetos de más de 34 semanas

PC cuadriplégica espástica o diskinética

Exclusión de otras etiologías , infección, trauma, genéticas

CRITERIOS QUE SUGIEREN COLECTIVAMENTE PERO NO SON ESPECÍFICOS

Evento clínico hipóxico previo al nacimiento

Bradicardia o ausencia de variabilidad o desaceleraciones variables asociadas a un evento obstétrico

Apgar menor a 4 a los 5 minutos

Estudio de imagen precoz que revele anormalidades no focales

 

CAUSAS GENÉTICAS

Más del 90% de las PC son de causas genéticas u otras causas congénitas

Con la secuenciación genómica completa se identifican que un 30% tienen variantes genotípicas asociadas a PC- Con el avance de las técnicas queda claro que una pequeña proporción de PC se deben a hipoxia intraparto-   Podría ser  muy difícil que en un embarazo de bajo riesgo, si no hay factores subyacentes ni un evento obstétrico ostensible se produzca daño cerebral.

SCREENING CLÁSICO

Pero un trazado anormal no siempre se encuentra en un feto hipóxico - ausencia de variabilidad- patrón sinusoidal-ausencia de aceleraciones – desaceleraciones tardías o taquicardia mas de 180- bradicardia …podrían ser eventos también tardíos.  Es posible que se necesite un screening más sensible y con elementos previos que permitan una intervención.

Los autores analizaron PC posiblemente hipóxicos  con trazados normales sin otras -   la característica común es que tenían 8 o más contracciones en 20 minutos.

En el feto normal, ante la presencia de contracciones hay reducción de la disponibilidad de oxígeno por la alteración del flujo sanguíneo uterino, umbilical o cerebral con desaceleraciones mucho antes de cualquier otra alteración.

Cuando desaparece la variabilidad, el feto ya ha dedicado un tiempo y un esfuerzo considerables a compensar la falta de oxígeno.  El sistema de categorias (hipoxia) requiere completa ausencia de variabilidad antes de que el patrón pueda llamarse CAT 3  este sistema no contempla la ontogenia de proceso hipoxico-

La típica secuencia hipoxica es

 (1) desaceleraciones  con disminución, (pero no ausencia de variabilidad (2) elevación leve de la línea de base tasa con regreso lento a la línea de base después de las contracciones, (3) pérdida de aceleraciones, y finalmente (4) taquicardia fetal (>160 lpm) o bradicardia (<110 lpm).

Puede ocurrir que el diagnóstico ocurra luego de que se produce la injuria

AVANCES EN MONITORIZACIÓN

Con las limitaciones del actual monitoreo hay que agregar que una revisión Cochrane muestra que no se ha podido demostrar que la interpretación visual de la FCF es superior a la auscultación intermitente para reducir la tasas de mortalidad perinatal o PC.

El primer sistema SIS PORTO no pudo demostrar beneficio en un estudio de más de 7700 pacientes en Inglaterra-  Luego en USA el sistema Prei CALM no ha concluido su evaluación.

El sistema electrocardiográfico ST stan ha sido abandonado por falta de resultados en USA por falta de beneficios. Estos estudios no uestran beneficios en un largo estudio en USA pero muestra beneficios en una ICA de los países bajos donde se utiliza.

MONITORIZACIÓN COMPUTARIZADA

Independientemente de las razones por las que no se iniciaron los sistemas antes mencionados, la atención se centró en desarrollo de métodos con interpretación automatizada de FCF para compensar la incapacidad de los humanos para predecir el estado fetal actual.

 Acciones más apropiadas podría tomarse cuando sea necesario con el  uso de la inteligencia artificial (IA).

Que nos determina

• 1.       Determinación de la línea de base FCF válida (exclusión de eventos periódicos y episódicos, manejo de pérdida de señal,
• 2.       Cálculo de la variabilidad de la línea de base (promediando los cambios de intervalo R–R en intervalos de tiempo predeterminados)
• 3.       Identificación de eventos (aceleraciones, desaceleraciones)
• 4.       Detección de contracciones uterinas válidas.
• 5.       Reconocimiento de pérdida de señal

 

El Monitoreo electrónico fetal  MEF ha evolucionado durante los últimos 50 años, pero no ha producido la reducción masiva de lesiones neurológicas y PC que había sido previsto en sus inicios. Hay múltiples razones para las fallas de EFM como hemos detallado aquí. 

Quizás lo más fundamental es  la falta de claridad de lo que EFM podría hacer, imprecisión en sus medidas junto con considerable variabilidad en su interpretación y aplicaciones muy variadas al manejo intraparto. 

Hemos intentado poner esto perspectiva y mostrar cómo un enfoque diferente podría mejorar la evaluación fetal intraparto incluso mientras se usa las mismas medidas básicas que ya se están recopilando.

CORTICOIDES PRENATALES- más alarmas

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Antenatal Corticosteroid Exposure Is Associated with Childhood Mental Disorders in Late Preterm and Term Infants

Yi-Hsuan Lin, M.D., Ching-Heng

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2022.09.050

The Journal of Pediatrics  In press  Accepted Date: 29 September 2022

Después de que ACOG expandiera la indicación de corticosteroides prenatales  en peri-viabilidad  y a los más de entre 34  S hasta las 37  la proporción de niños expuestos aumentó de < 2 % a más del 10 %. Posteriormente se extendió hasta los términos tempranos de menos de 39.

Primero se demostró que en los preterminos leves no reducen la mortalidad y aumentan los episodios de hipoglucemia y ahora se centra la atención en efectos a largo pazo.

Este estudio investiga la asociación entre los corticosteroides prenatales y los trastornos mentales en la infancia de la exposición a corticoides de bebés prematuros tempranos, prematuros tardíos y nacidos a término utilizando una extensa base de datos- es un estudio poblacional.

Se estudiaros los expuestos a corticoides según pauta ACOG y separados por edades gestacionales, (menos de 28- 28 a 34 y mas de 34).

Se estudian desordenes mentales-  a) discapacidad intelectual leve moderada o severa- b) retraso en el desarrollo- c )autismo d) déficit atencional hiperactividad e) disturbios emocionales f) desórdenes TIC

Fueron registrados una larga lista de factores confundentes, como enfermedades materna, apgar bajo al nacer etc, etc.

Se tomaron más de 16 mil expuestos a corticoides- más del 73 % nacieron al término-  El grupo de madres expuestas tenía más edad y enfermedades crónicas que el control.

Resultados globales-  

La incidencia   para cualquier trastorno mental infantil fueron (estadísticamente significativamente)  mayores para los niños expuestos a corticosteroides en el  grupo de término, prematuros tardíos en comparación con la no exposición.

Resultados por subgrupo  de patología- pueden verse en el original.

Conclusiones

La exposición a corticosteroides prenatales aumentó el riesgo acumulativo de trastornos mentales infantiles, no solo en los nacidos a término, pero también en aquellos que nacieron en pretérmino tardío. 

Aumentó notablemente el riesgo acumulativo de trastornos mentales para los bebés nacidos a término cuando la prescripción fue dada antes de la edad gestacional de 34 semanas.

La terapia prenatal con corticosteroides puede mejorar los resultados a corto plazo de los recién nacidos prematuros tardíos, incluida la disminución de las morbilidades respiratorias, la frecuencia de la UCIN admisión y costos de atención médica más bajos en ensayos controlados aleatorios

PERO

Hay pocos estudios sobre los efectos a largo plazo sobre el neurodesarrollo de los recién nacidos prematuros tardíos, porque estos hallazgos son sutiles y generalmente se manifiestan más tarde en la vida, a menudo más allá del alcance de los ensayos clínicos.

En  el período prematuro tardío puede reducir la neurotrofina-3 en sangre y aumentar la tasa de hipoglucemia neonatal,  que se correlacionó con resultados adversos del desarrollo neurológico.

Varios estudios  de seguimiento han demostrado el aumento de los riesgos de trastornos neurosensoriales discapacidades y trastornos mentales en niños nacidos a término que fueron expuestos a corticoides.

Es posible que los médicos deban reconsiderar el equilibrio de riesgos y beneficios al recetar corticoides prenatales

Embarazo en paciente de más de 35 años- recomendaciones

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Obstet. and Gynecol. prensa 2022

El embarazo en pacientes de mas de 35 años debe ser reconocido con de mayor riesgo de efectos adversos (materno- fetal y neonatal).

Recomendamos aspirina diaria en dosis bajas para la reducción de la preeclampsia en embarazadas de 35 años o más cuando sumen al menos otro factor de riesgo aunque sea moderado.

Se  recomienda screning del primer trimestre y eco estructural.

Debido al mayor riesgo de neonatos grandes para la edad gestacional y pequeños para la edad gestacional, sugerimos una ecografía para la evaluación del crecimiento en el tercer trimestre.

Sugerimos vigilancia de la salud fetal dado el riesgo de óbito con 40 o más años

Recomendamos proceder con el parto en embarazos bien fechados a las 39 0/7-39 6/7 semanas de gestación para personas con  edad de 40 años o más debido a las crecientes tasas de morbilidad neonatal y mortinatos más allá de este período.

La edad materna no es indicación de cesárea.

Los estudios muestran que en este grupo de pacientes la conducta activa (inducción a las 39) no determina mayor índice de cesárea ni mayor morbimortalidad materna

TRATAMIENTO DE EMBARAZO ECTÓPICO EN CICATRIZ DE CESÁREA

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Capítulo tratamiento

Debido al alto riesgo de morbilidad materna grave, no se recomienda manejo expectante para un embarazo ectópico en cicatriz de cesárea (EECC)  y manejo médico o quirúrgico definitivo generalmente se recomienda tan pronto como se establece el diagnóstico.

Para casos en los que se sospecha  EECC  pero no se ha confirmado el diagnóstico, el seguimiento de intervalo corto,  una segunda opinión o imágenes adicionales con MRI deben ser consideradas.

Cuando no hay vitalidad fetal es posible el manejo expectante con seguimiento de eco y BHCG, aunque puede demorar varios meses y asociarse con el desarrollo de  malformaciones AV en el futuro (20%)-  Estas malformaciones pueden expresarse como sangrados persistentes y resolverse con embolización o histerectomía.

El tratamiento óptimo no se conoce- se realiza cirugía minimamente invasiva (histero- laparo- curetage- aspiración) o la opción médica (metrotexate- embolización).  El tratamiento médico puede ser sistémico por punción directa o combinado.

Los objetivos del tratamiento es 1 preservar la vida 2 preservar la fertilidad

En la siguiente revisión

(Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol 2012;207:14–29)

de más de 750 casos se exploran 31 diferentes tratamientos y sus complicaciones.

Hay un 44% de complicaciones,  la tasa más alta de complicaciones (más de 65% ) lo presentaron el curetage solo o el metrotexate intramuscular solo.

La tasa menor de complicaciones la presenta la Histeroscopia sola o combinada así como la inyección directa de metrotexate.

Posteriormente a esa revisión se describe la técnica de doble baloon como forma de compresión adicional que resulta en la tasa más baja de complicaciones.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Histero Laparo -Parece tener baja tasa de complicaciones necesita equipamiento y experticia.

El curetage se asocia a alta hemorragia , perforación y tratamiento insuficiente.

RECOMENDACIÓN

Sugerimos que la resección quirúrgica ( transvaginal-Y/O  laparoscópicos cuando sea posible, o la aspiración uterina guiados por ultrasonido- pero es desaconsejado curetage.

La histerectomía es una opción si no hay deseos de fertilidad futura.

TRATAMIENTO MEDICO

Inyección local de metrotexate con o sin dosis sistémica es el tratamiento recomendado-  Metrotexate solo sistémico no es recomendado por las complicaciones.

Los trabajos muestran una respuesta más de 73.% después de una inyección local y casi del 90 con una inyección adicional intramuscular.

La inyección intra-gestacional generalmente se realiza con un aguja de calibre 20- bajo guía ecográfica utilizando un abordaje trans-vaginal. La aspiración del saco se puede realizar antes para verificar la colocación adecuada de la aguja. Existen datos limitados con respecto a la dosis óptima de metotrexato local- generalmente se recomienda una dosis de 1 mg/kg de peso materno , o máximo de 50 mg.  las dosis sistémicas son similares a las del ectópico.  Con tratamiento médico la masa puede demorar semanas o meses en resolverse.  Hay que guiarse por BHCG

OTROS

Puede usarse solo o en combinación con otros tratamientos-

El baloon intrauterino o sonda Foley es una opción luego de la aspiración bajo visión ecográfica.

PACIENTES QUE NO ACEPTAN NINGUN TRATAMIENTO

Deben ser informadas sobre el riesgo de complicaciones obstétricas significativas, incluyendo PAS, hemorragia masiva, hemorragia uterina-ruptura, morbilidad materna severa y potencialmente  la muerte materna-  en esos casos debes estudiarse como placenta de espectro de acretismo y hacer cesárea a las 34-35 s

PRONOSTICO DE FUTUROS EMBARAZOS LUEGO DEL TRATAMIENTO

Hay riesgo de recurrencia por lo que si no hay deseo de embarazo debe optarse por un método de alta eficacia anticonceptiva-  Opinión de expertos postergan a 24 meses si hay deseos de embarazo. Puede evaluarse la cavidad previamente mediante hidrosono ecografía-   La revisión y solución quirúrgica histeroscópica no esta claro si es beneficiosa

 

SUPRESIÓN MEDICAMENTOSA DE LA MENSTRUACIÓN

lectura recomendada por Gynec online

	dosis	frecuencia	limitaciones	amenorrea	ventajas	desventajas
AC comb. continuos	Monofásicos- mas de 20 microgramos	Diaria continua	Puede haber sangrado por deprivación.	2m-49% 6m-68% 12m-88%	Amplia experiencia	Requiere compliance Frecuente amenorrea post pill
Progestinas solas	Variadas progestinas	diaria	Sangrado irregular	Noretindrona acetato 76% drospirenona 4 no hay datos exactos	Evita estrógenos	Inconsistente logro de amenorrea; más caro que OCPcombinados;
implantes	Etonogestrel – 68 mg	3 a 5 años	Sangrado irregular	22% y mas con uso prolongado	Alta eficacia antic.	Inserción- dolor
Diu con  prog.	Levonorgestrel 52mg	7-8 años	Sangrados impredecibles	1 año-50% 5 años 60%	Alta eficacia- efecto en otras patolog. Ginec.	Costo -  disconfort
Hiperagonists.  GNRH	Variable dependiendo tipo y vía	Depende del tipo	Hipoestrogenismo efecto en masa ósea	Muy alta		Costo- síntomas menopáusicos- masa osea

Manejo del sangrado por deprivación

• ·         ACOs combinados- los sangrados tienden a reducirse con el tiempo-   pueden considerarse ciclos extendidos de 3 o 6 meses.
• ·         Progestina sola-  importante la toma a la misma hora-   puede reducirse la dosis 1 semana al mes-  Puede aumentarse la dosis si no se controla sangrado
• ·         Implantes-  7 días de antiinflamatorios no esteroideos-  Sobre agregar ACOs combinados o progestinas si están contraindicados.
• ·         DIU con progestina---Los que usan DIU con menor dosis de progestina más riesgo de samngrado-  Puede considerarse Antiinflamatorios- doxiciclina- sobreagregar ACOs combinados

EL MEJOR MOMENTO PARA NACER- una semana importa

lectura Gynec online de 

La discapacidad intelectual se ha asociado a pretérmino, postérmino y RCIU.   Si bien esto es conocido en términos generales no se sabe su relación exacta con la edad gestacional y con el sexo.   El avance de la neonatología determina  la sobrevida a edades gestacionales menores por lo que sería un dato muy relevante.  Este estudio genera conocimiento muy fuerte de este aspecto semana a semana de la edad gestacional.

Es un estudio Suecia restringido a población Nordica, desde 1974 hasta 2017 por lo que por su extensión se divide en franjas de 5 años hasta el 2015 y la última del 2015 al 2017.

Se consideran muchas variables (rciu, nomal - grande,- sexo edad maternar, fumar, antecedentes , etc ver estudio)

 Se siguieron a los niños desde el tercer cumpleaños y en adelante, donde es más confiable y validadas la evaluación de la función intelectual, como la escala de Wechsler, (disponibles  a partir de los 2 años y 6 meses de edad). Finaliza a los 10 años.

Despues de las depuraciones, pérdidas etc se siguieron 3 millones y medio (población de Uruguay!!!) 86% términos, 5.8% de pretérminos (¡!!!!) 8.1 postérmino.  Más de 26 500 niños con discapacidad se detectaron, 425 cada 100 000.  El riesgo en pretérmino menos de 28 semanas es x 11 y se va reduciendo a medida que avanza edad gestacional.

En términos generales el riesgo es mayor con el sexo masculino.

Según nuestro leal saber y entender, este es el mayor estudio basado en la población  destinado a analizar la asociación entre la edad gestacional y la Discapacidad intelectual, con información recopilada de forma prospectiva e independiente.

Los cambios históricos analizados no parecen incidir en el riesgo-

Una explicación conocida del mayor riesgo de DI entre los niños prematuros incluyen perturbaciones en el desarrollo del cerebro fetal debido a la edad gestacional acortada Además, los niños nacidos prematuros a menudo tienen un crecimiento restringido que lleva a la disminución de las reservas de glucógeno en el hígado y el cerebro, lo que puede reducir la resistencia del feto a la hipoxia. Muestras biológicas son necesarios para comprender mejor las vías   fisiopatológicas.

La detección e intervención temprana de problemas neurocognitivos en niños prematuros puede ayudar a mejorar el desarrollo cognitivo. Por lo tanto, nuestro hallazgo es un dato de información pronóstica importante que puede permitir la detección temprana de casos.

NUEVA GUIA RCOG SOBRE CORTICOIDES ANTENATALES

LECTURA Gynec online GUÍA 24 JULIO

ENTRE 22 Y 34 +6

Beneficios

Mortalidad perinatal NNT 43.5- distress respiratorio NNT23-hemorragia intraventricular NNT 71

Es probable que no se vean beneficios (respiratorios) si el nacimiento es más de 7 días después de comenzar el tratamiento.

Efectos no deseados

Es probable que afecte la tolerancia materna a la glucosa hasta 5 días después de la administración (con mayor riesgo en mujeres diabéticas)

Puede aumentar los diagnósticos psiquiátricos y conductuales si los niños finalmente son nacidos al término

Efectos inciertos

Hay menos evidencia para las mujeres con embarazos múltiples.

Los efectos de los corticosteroides prenatales innecesarios (es decir, si el parto ha pasado más de 7 días después de los esteroides) no están bien descritos.

 

ENTRE 35 Y 36 +6

Beneficios

Necesidad de soporte respiratorio NNT 33- 

Efectos no deseados

Hipoglucemia neonatal

Puede aumentar los diagnósticos psiquiátricos y conductuales si los niños finalmente son nacidos a término

Efectos inciertos

Si bien no se han demostrado daños a largo plazo, se carece de estudios observacionales a gran escala necesarios para la farmacovigilancia. Los beneficios parecen poco probables si el nacimiento es más de 7 días después de comenzar el tratamiento, pero esto no se ha estudiado en mujeres con esta edad gestacional

CESAREA ENTRE 37 Y 39

Beneficios

Menos morbilidad respiratoria NNT 33

Efectos no deseados

Puede reducir el logro educativo en edad escolar (aumento en la proporción de niños clasificados por los maestros como en el cuartil más bajo de capacidad académica del 9 al 18 %).

 Efectos inciertos

Las complicaciones a corto plazo, como la hipoglucemia, no se han estudiado rigurosamente, pero es probable que también se apliquen a estas edades gestacionales, así como a los embarazos prematuros tardíos. esto no se ha estudiado en mujeres con esta gestación.

Si bien no se han demostrado daños a largo plazo, faltan los estudios de observación a gran escala necesarios para la farmacovigilancia.

CURSOS DE RESCATE

Beneficios

Probable - reducir la necesidad de asistencia respiratoria

Efectos no deseados

Probable reducción del peso al nacer (diferencia media 80 g), el perímetro cefálico , longitud, y la presión arterial neonatal

RECOMENDACIONES

* Un curso de corticosteroides prenatales administrado dentro de los siete días anteriores al parto prematuro reduce la muerte perinatal y neonatal y el síndrome de dificultad respiratoria (grado A)

* Para las mujeres que se someten a una cesárea planificada entre las semanas 37+0 y 38+6, debe llevarse a cabo una conversación informada con la mujer sobre los posibles riesgos y beneficios de un curso de corticosteroides prenatales. Aunque  pueden reducir el ingreso a la unidad neonatal por morbilidad respiratoria, no está claro si hay alguna reducción en el síndrome de dificultad respiratoria, la taquipnea transitoria del recién nacido o el ingreso a la unidad neonatal en general. Los corticosteroides prenatales pueden causar daño al recién nacido, lo que incluye hipoglucemia y posible retraso del desarrollo (grado B)

* En el parto prematuro tardío, los esteroides tienen beneficios respiratorios a corto plazo para el recién nacido, pero aumentan la probabilidad de hipoglucemia neonatal.

* Los corticosteroides se deben ofrecer a las mujeres entre 24+0 y 34+6 semanas de gestación en las que se anticipa un parto prematuro inminente (ya sea debido a un trabajo de parto prematuro establecido, ruptura prematura de membranas  o parto prematuro planificado) (Grado A)

* A las mujeres con mellizos y trillizos se les debe ofrecer corticosteroides prenatales dirigidos para el parto temprano de acuerdo con las recomendaciones para los embarazos únicos.(grado D)

* Los corticosteroides prenatales se deben ofrecer a las mujeres con RPM, que tienen un mayor riesgo de parto prematuro.(grado A)

* El uso de corticosteroides prenatales reduce la muerte neonatal cuando la primera dosis se administra dentro de las 48 horas previas al nacimiento (grado D) También se observan beneficios cuando la primera dosis se administra dentro de las 24 horas, por lo que se deben administrar corticosteroides prenatales si se espera el nacimiento dentro de este tiempo.