La preeclampsia de inicio temprano con características de
gravedad, diagnosticada antes de las 34 semanas de gestación, complica
aproximadamente el 0,5 % de los embarazos y se asocia con una morbilidad y
mortalidad materna y perinatal considerables.
Aunque el parto sigue
siendo el tratamiento definitivo, en pacientes cuidadosamente seleccionadas se
puede optar por un manejo expectante con el fin de prolongar el embarazo y
mejorar los resultados neonatales, siempre que las condiciones materna y fetal
se mantengan estables.
Las tasas de morbilidad materna notificadas durante el
manejo expectante oscilan entre el 5 % y el 25 %, dependiendo de la selección
de las pacientes y de las definiciones de los resultados.
El manejo expectante requiere una vigilancia estrecha en el entorno
hospitalario, ya que la preeclampsia grave a menudo evoluciona durante el
transcurso del embarazo.
El manejo actual durante la atención expectante incluye
evaluaciones seriadas de la madre y el feto, profilaxis de convulsiones con
sulfato de magnesio, administración de corticoesteroides prenatales y
tratamiento antihipertensivo para reducir los riesgos asociados a la
hipertensión grave aguda, manteniendo al mismo tiempo la perfusión
uteroplacentaria.
Por lo general, los fármacos antihipertensivos orales se
ajustan de forma gradual, mientras que los agentes intravenosos se administran
ante episodios de hipertensión grave que requieren tratamiento urgente.
Las investigaciones previas que han evaluado los factores de
riesgo de morbilidad materna tras un manejo expectante se han centrado en la
gravedad inicial de la enfermedad o en el momento del parto, prestando poca
atención a la evolución del tratamiento antihipertensivo durante el ingreso
hospitalario.
El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre
la intensificación del tratamiento antihipertensivo durante el manejo
expectante de la preeclampsia de inicio temprano con características de
gravedad y los resultados maternos adversos.
De las 713 personas a las que se les diagnosticó
preeclampsia con características de gravedad durante el periodo de estudio, 396
(55,6 %) cumplieron los criterios de inclusión
Entre ellas, 157 (39,6 %) no requirieron un aumento en la
dosis del tratamiento antihipertensivo durante el manejo expectante, mientras
que 100 (25,2 %), 84 (21,2 %), 33 (8,3 %) y 22 (5,6 %) requirieron 1, 2, 3 y ≥4
aumentos de dosis, respectivamente.
Las pacientes que requirieron un aumento en la dosis del
tratamiento antihipertensivo presentaron tasas más elevadas de hipertensión
crónica y una edad gestacional menor al momento del diagnóstico de preeclampsia
con características de gravedad
Las cifras de presión arterial sistólica y diastólica al
momento del diagnóstico no mostraron diferencias entre los grupos.
Se observó un incremento gradual en la tasa del desenlace
adverso materno compuesto en función del número de aumentos en la dosis de
antihipertensivos durante el ingreso hospitalario
No se observaron diferencias estadísticamente significativas
en las tasas del desenlace neonatal adverso compuesto ni en otros resultados
neonatales entre las distintas categorías de aumento de dosis
La mediana del tiempo de latencia aumentó según la categoría
de incremento de dosis: pasó de 4 días en las pacientes que no requirieron
ajustes a 5, 7, 7 y 11 días en aquellas que recibieron 1, 2, 3 y ≥4 aumentos de
dosis, respectivamente
A medida que aumentaba el número de ajustes de dosis, se hizo más frecuente el parto debido a una hipertensión no controlada —pasando del 35,0 % en pacientes sin ajustes de dosis a más de dos tercios en aquellas con ≥3 aumentos de dosis .
Hallazgos
principales: El aumento de la intensidad del tratamiento antihipertensivo
durante el manejo expectante de la preeclampsia con características de gravedad
se asoció con un mayor riesgo —dependiente de la dosis— de presentar un
desenlace materno adverso compuesto.
Los principales desenlaces neonatales no difirieron
significativamente entre las distintas categorías de escalada de dosis.
Resultados en el
contexto de lo que ya se conoce: Hasta donde sabemos, este es el primer
estudio que evalúa sistemáticamente el aumento de la intensidad del tratamiento
antihipertensivo como un marcador dinámico y longitudinal de la evolución de la
enfermedad durante el manejo expectante de la preeclampsia con características
de gravedad.
El modelo *Preeclampsia Integrated Estimate of RiSk*
(fullPIERS) se desarrolló para estimar el riesgo de desenlaces maternos
adversos en un plazo de 48 horas y hasta 7 días tras el ingreso, en pacientes
con preeclampsia en cualquier edad gestacional, utilizando variables clínicas y
de laboratorio disponibles en el momento de la presentación.
Sin embargo, el modelo fullPIERS y su sucesor basado en aprendizaje
automático, PIERS-Machine-Learning (ML), son herramientas fundamentalmente
estáticas y ninguna de ellas ha sido validada para su uso repetido durante el
manejo expectante.
Los hallazgos actuales complementan trabajos previos al demostrar
que el aumento de la intensidad del tratamiento antihipertensivo —una medida
longitudinal de la progresión de la enfermedad— puede aportar una dimensión
temporal a la evaluación del riesgo durante el manejo expectante.
La asociación observada —dependiente de la dosis— entre la
administración repetida de antihipertensivos por vía intravenosa y el desenlace
materno adverso compuesto refuerza la idea de que la hipertensión grave
persistente, durante el manejo expectante, identifica a pacientes con un mayor
riesgo de complicaciones maternas.
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