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Labor Induction: Current Commentary
Elective Induction at
39Weeks of Gestation
and the Implications of
a Large, Multicenter, Randomized Controlled Trial
Caroline Marrs
2019 by the
American College of Obstetricians and Gynecologists
OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 133, NO. 3, MARCH 2019
La reciente publicación del ARRIVE trials, ha desencadenado
un interés especial, en el sentido que este (y otros estudios posteriores)
demuestran que la inducción a las 39 semanas en primigestas reduce la tasa de
cesárea (lo contrario de lo que se suponía) y de pre eclampsia afectar la
morbilidad neonatal.
El cuerpo de evidencia aumenta ,entonces - para qué
continuar la gestación más allá de las 39 semanas sin no aporta beneficios y se
expone a riesgos.
LA HISTORIA DE LA INDUCCIÓN A LAS 39 SEMANAS
La morbi- mortalidad neonatal aumenta después de las 39
semanas- primero se comenzó a interrumpir embarazos a las 42 s, luego a las 41. Por otra parte se demostró
que la inducción antes de las 38 semanas aumenta la morbimortalidad neonatal.
Hay una clara recomendación de ACOG de no interrumpir embarazos sin indicación
médica antes de 39 y algunos seguros de salud en USA no pagan estos
nacimientos. Por lo que la discusión se centra entre 39 y 41 semanas , cual es
el mejor momento para el nacimiento
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Antes del ARRIVE trial, se contaba solo con estudios
observacionales, es la primera ICA al respecto. Alguno de esos estudios observacionales
mostraban una alta tasa de cesárea en las inducciones de 41 semanas (para
nulíparas nuligestas). Esos estudio son muy sesgados porque incluyen por ej a
diabéticas y otras patologías)
Otro problema de sesgo es que en los grupos de expectantes
pueden aparecer indicaciones médicas que no estaban presentes al momento de
dividir los grupos. A partir del reconocimiento de esos sesgos una nueva
generación de estudios observacionales demuestran en realidad una reducción de
la tasa de cesárea en los grupo de inducción. Pero otros estudios muestran
aumento del riesgo Como estos estudios
se planteó que mantenían los sesgos, se dedujo la necesidad de la randomización
para sacar conclusiones. Se publica el primer metanálisis que muestra una
reducción de la tasa de cesárea.
Como el punto más bajo de la morbilidad neonatal es a las 39
semanas, si la inducción no aumenta las cesáreas, por cual razón deberíamos
avanzar más de las 39?
ARRIVE TRIAL
En agosto 2018 se publica por Grobman el ARRIVE trial, primer RCT
al respecto.
6000 embarazadas de bajo riesgo, primigestas en 41 hospitales
randomizadas para inducción o expectante hasta las 41 semanas. Contempla maduración cervical si el cuello es
inmaduro.
El resultado es favorable a inducción frente a expectante. Menos cesárea
y pre eclampsia , los resultados neonatales incluyen óbito tuvieron diferencias
no significativas.
Por ahora esta es la mejor evidencia disponible, aunque los
resultados sería extrapolables solo para la población del ARRIVE (primigestas
39 s de bajo riesgo). Es interesante que aún las inducciones con cuello
inmaduro tuvieron 15% menos cesárea que el expectante.
QUE DEBERÍAMOS INFORMAR A LAS PACIENTES?
El nuevo conocimiento es disruptivo del conocimiento establecido
para pacientes de bajo riesgo (esperar el parto normal). Ahora las mujeres nulíparas de bajo riesgo
deben ser informadas que hay evidencia sólida que apoya que la inducción
electiva a las 39s es segura tanto
materna como neonatal y reduce la necesidad de cesárea y de enfrentarse
a un estado hipertensivo. Eso es
independiente si el cuello está maduro o no. La decisión final sería de la
pacientes.
IMPLICANCIAS PARA EL SISTEMA DE SALUD
Aunque estas nuevas evidencias no garantizan un cambio rápido, y se
cuestionan las políticas habituales (parto humanizado- menor intervencionismo).
Hay un incremento del costo de las inducciones. Las pacientes con cuello
inmaduro necesitarán más tiempo de internación. Pero hay una reducción por
menos cesáreas- menos inducciones de 41 semanas y menos tratamientos y
complicaciones de HTA.
Podría haber una sobrepoblación hospitalaria , una solución sería
un sistema que utiliza una lista de mujeres que cumplan con los criterios ( y
soliciten) para la inducción electiva, una especie de coordinación.
MADURACIÓN CERVICAL AMBULATORIA
Hay 2 pequeños estudio de maduración cervical ambulatoria con Pg
E2, no mostraron diferencias pero ACOG no ha autorizado este procedimiento
hasta que no se publique un estudio más extenso, de hecho subyace el peligro de
una polisistolía. Más seguro es la
maduración cervical con sonda Foley. Hay una ICA que compara maduración
cervical ambulatoria o internada con Foley sin riesgos adicionales y con casi
10 horas menos de internación. Ese estudio tiene un N de 111 , por lo que se
necesitan urgentemente más estudios al respecto.
FALLA DE INDUCCIÓN
Un aspecto crítico es cuando se considera falla de inducción. ACOG y Sociedad de medicina Fetal consideran
falla cuando en 12 a 18 hs con membranas rotas no ha ingresado la paciente en
fase activa. (ARRIVE consideró 12 horas de oxitocina- con cuello maduro o
madurado y membranas rotas sin entrar en fase activa). Un análisis de NIHCD demostró
que (considerando fase activa a los 5cm) el 97 % ingresan en ella a las 15 hs,
después de 15 hs la tasa de parto es de 40% por lo que esa recomendación parece
ser la más fundamentada.
RESPUESTA DE LAS ORGANIZACIONES DE PROFESIONALES
La Society for Maternal-Fetal Medicine recomienda ofrecer inducción en población
similar al ARRIVE – la ACOG suscribe esta recomendación.
The
American College of Nurse-Midwives en cambio declara su apoyo al parto
espontáneo y fifiológico Llama la
atención de que a las pacientes que se le ofreció en el ARRIVE- únicamente un
27 % aceptaron- dicen que no es una opción que la mayoría acepte y critican a
los investigadores no proporcionar información sobre las razones de no desear
participar.
