INDUCCIÓN A LAS 39 SEMANA -QUE DEBERÍAMOS INFORMAR A LAS PACIENTES?

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Labor Induction: Current Commentary

Elective Induction at 39Weeks of Gestation

and the Implications of a Large, Multicenter, Randomized Controlled Trial

Caroline Marrs

2019 by the American College of Obstetricians and Gynecologists

OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 133, NO. 3, MARCH 2019

La reciente publicación del ARRIVE trials, ha desencadenado un interés especial, en el sentido que este (y otros estudios posteriores) demuestran que la inducción a las 39 semanas en primigestas reduce la tasa de cesárea (lo contrario de lo que se suponía) y de pre eclampsia afectar la morbilidad neonatal.

El cuerpo de evidencia aumenta ,entonces - para qué continuar la gestación más allá de las 39 semanas sin no aporta beneficios y se expone a riesgos.

LA HISTORIA DE LA INDUCCIÓN A LAS 39 SEMANAS

La morbi- mortalidad neonatal aumenta después de las 39 semanas- primero se comenzó a interrumpir embarazos a las 42 s,  luego a las 41. Por otra parte se demostró que la inducción antes de las 38 semanas aumenta la morbimortalidad neonatal. Hay una clara recomendación de ACOG de no interrumpir embarazos sin indicación médica antes de 39 y algunos seguros de salud en USA no pagan estos nacimientos. Por lo que la discusión se centra entre 39 y 41 semanas , cual es el mejor momento para el nacimiento

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Antes del ARRIVE trial, se contaba solo con estudios observacionales, es la primera ICA al respecto. Alguno de esos estudios observacionales mostraban una alta tasa de cesárea en las inducciones de 41 semanas (para nulíparas nuligestas). Esos estudio son muy sesgados porque incluyen por ej a diabéticas y otras patologías)

Otro problema de sesgo es que en los grupos de expectantes pueden aparecer indicaciones médicas que no estaban presentes al momento de dividir los grupos. A partir del reconocimiento de esos sesgos una nueva generación de estudios observacionales demuestran en realidad una reducción de la tasa de cesárea en los grupo de inducción. Pero otros estudios muestran aumento del riesgo  Como estos estudios se planteó que mantenían los sesgos, se dedujo la necesidad de la randomización para sacar conclusiones. Se publica el primer metanálisis que muestra una reducción de la tasa de cesárea.

Como el punto más bajo de la morbilidad neonatal es a las 39 semanas, si la inducción no aumenta las cesáreas, por cual razón deberíamos avanzar más de las 39?

ARRIVE TRIAL

En agosto 2018 se publica por Grobman el ARRIVE trial, primer RCT al respecto.

6000 embarazadas de bajo riesgo, primigestas en 41 hospitales randomizadas para inducción o expectante hasta las 41 semanas.  Contempla maduración cervical si el cuello es inmaduro.

El resultado es favorable a inducción frente a expectante. Menos cesárea y pre eclampsia , los resultados neonatales incluyen óbito tuvieron diferencias no significativas.

Por ahora esta es la mejor evidencia disponible, aunque los resultados sería extrapolables solo para la población del ARRIVE (primigestas 39 s de bajo riesgo). Es interesante que aún las inducciones con cuello inmaduro tuvieron 15% menos cesárea que el expectante.

QUE DEBERÍAMOS INFORMAR A LAS PACIENTES?

El nuevo conocimiento es disruptivo del conocimiento establecido para pacientes de bajo riesgo (esperar el parto normal).  Ahora las mujeres nulíparas de bajo riesgo deben ser informadas que hay evidencia sólida que apoya que la inducción electiva a las 39s es segura tanto  materna como neonatal y reduce la necesidad de cesárea y de enfrentarse a un estado hipertensivo.  Eso es independiente si el cuello está maduro o no. La decisión final sería de la pacientes.

IMPLICANCIAS PARA EL SISTEMA DE SALUD

Aunque estas nuevas evidencias no garantizan un cambio rápido, y se cuestionan las políticas habituales (parto humanizado- menor intervencionismo). Hay un incremento del costo de las inducciones. Las pacientes con cuello inmaduro necesitarán más tiempo de internación. Pero hay una reducción por menos cesáreas- menos inducciones de 41 semanas y menos tratamientos y complicaciones de HTA.

Podría haber una sobrepoblación hospitalaria , una solución sería un sistema que utiliza una lista de mujeres que cumplan con los criterios ( y soliciten) para la inducción electiva, una especie de coordinación.

MADURACIÓN CERVICAL AMBULATORIA

Hay 2 pequeños estudio de maduración cervical ambulatoria con Pg E2, no mostraron diferencias pero ACOG no ha autorizado este procedimiento hasta que no se publique un estudio más extenso, de hecho subyace el peligro de una polisistolía.  Más seguro es la maduración cervical con sonda Foley. Hay una ICA que compara maduración cervical ambulatoria o internada con Foley sin riesgos adicionales y con casi 10 horas menos de internación. Ese estudio tiene un N de 111 , por lo que se necesitan urgentemente más estudios al respecto.

FALLA DE INDUCCIÓN

Un aspecto crítico es cuando se considera falla de inducción.  ACOG y Sociedad de medicina Fetal consideran falla cuando en 12 a 18 hs con membranas rotas no ha ingresado la paciente en fase activa. (ARRIVE consideró 12 horas de oxitocina- con cuello maduro o madurado y membranas rotas sin entrar en fase activa). Un análisis de NIHCD demostró que (considerando fase activa a los 5cm) el 97 % ingresan en ella a las 15 hs, después de 15 hs la tasa de parto es de 40% por lo que esa recomendación parece ser la más fundamentada.

RESPUESTA DE LAS ORGANIZACIONES DE PROFESIONALES

La Society for Maternal-Fetal Medicine recomienda ofrecer inducción en población similar al ARRIVE – la ACOG suscribe esta recomendación.

The American College of Nurse-Midwives en cambio declara su apoyo al parto espontáneo y fifiológico  Llama la atención de que a las pacientes que se le ofreció en el ARRIVE- únicamente un 27 % aceptaron- dicen que no es una opción que la mayoría acepte y critican a los investigadores no proporcionar información sobre las razones de no desear participar.