Preterm premature rupture of the
membranes: Guidelines for clinical practice from the French College of
Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF)
Thomas Schmitz
European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 236 (2019) 1–6
Factores de riesgo mayores
- Antecedentes de RPM
- Anormalidades cervicales previas
- Sangrado vaginal
- Cuello corto en actual embarazo
- Infección endocervical – clamydia micoplasmas
- Infección intrauterina
El índice de recurrencia es entre 6 y 17% - los modelos desarrollados de predicción no han sido validados.
Los riesgos son el parto de pre término y la infección-
otras complicaciones como desprendimiento de placenta y prolapso de cordón son
raras. Los riesgos son menores cuanto mayor es la EG.
A la misma EG no hay muchas diferencias entre neonatos
nacidos por parto espontáneo o por RPM. Pero la infección intrauterina si se
acompaña de mayores óbitos e infecciones neonatales.
DIAGNÓSTICO
Si la salida de líquido es evidente no necesita otro diagnóstico-
la Ecografía no confirma no descarta RPM. En situaciones inciertas se utilizan
los test vaginales. Estos tienen alta sensibilidad – pero hay falsos positivos
especialmente cuando hay modificaciones cervicales.
M
- Investigar infección intrauterina
- Fiebre
- Taquicardia fetal
- Contracciones
- Líquido purulento
El examen clínico puede hacerse con especuloscopía y
ecografía TV. Muestras vaginales y urinarias deben ser tomadas antes de los ATB
y hemograma con PCR. En casos de exudados
positivos hay que hacer antibiograma para orientar tratamiento.
Corticoides administrar antes de las 34 semanas. Sulfato de
magnesio antes de las 32 como neuroprotector. No uteroinhibición por ausencia
de beneficios demostrados.
Reposo absoluto en cama no es recomendado- pacientes con cerclaje
no hay evidencia que demuestre que es mejor si retirarlo o dejarlo- salvo que
presente elementos de infección.
Pacientes que permanezcan estables durante 48 hs pueden
manejarse en domicilio.
ANTIBIÓTICOS
Deben iniciarse- reduce la morbilidad neonatal y materna.
Los gérmenes más asociados a complicaciones son el
Estrepto B y E. Coli- Amoxixilina
parenteral u oral , o en su lugar una cefalosporina de tercera G, (esta última no evaluada adecuadamente).
Los artículos más viejos sustentan el uro de eritromicina. Los ATB deben
realizarse por 7 días, luego de eso se genera resistencias. Si el exudado
vaginal endocerv. muestra algún germen patógeno hay que adaptar los atb.
Diagnóstico de infección
- Fiebre de 38 o más 2 tomas más 2 de los siguientes signos
- Taquicardia fetal mantenida-
- Contracciones o dolor uterino
- LA purulento
Pcr y leucocitosis tienen valor limitado- pero una PCR menor
a 5 descarta el proceso. La leucocitosis puede elevarse por corticoides. Las punciones
para cultivo o pcr de gérmenes en LA no están recomendados.
En casos de infección IU realizar atb parenteral dirigido a
los 2 gérmenes más comunes, puede ser combinación de betalactámico con
aminoglucósido. En el caso de cesárea los datos son insuficientes si agregar o
no clindamicina o metronidazol. En estos casos de infección se indica
finalización de la gestación- no hay nada que demuestre que la cesárea sea
mejor que el parto para el neonato.
Nacimiento en casos no complicados (sin infección)
No hay nada que demuestre peor pronóstico con latencia
prolongada (antes de las 34 s) si no hay infección, por lo que no está indicada
inducción.
En el caso de
embarazos de 34 o más- hay alta
morbilidad por prematuridad- cesáreas, complicaciones neonatales varias. Por
ello se recomienda tratamiento expectante antes de 37 semanas si no hay signos
de infección- incluso cuando una muestra es positiva para Streptococcus B,
siempre que la profilaxis con antibióticos comience en admisión.
Periviabilidad
En el caso de embarazos perviabilidad, hay que tener en cuenta
que su frecuencia es baja. La mitad de ellos pueden mantener una cantidad de LA
aceptable. Entre 25 y 50% de los casos se producirá el parto en la siguiente
semana, a las 2 semanas solo continúa un 35 %. El oligoamnios en la primer
ecografía luego de la RPM es signo de que no continuará el embarazo. La tasa de
sobrevivencia varía entre 17 y 55% dependiendo de la serie. Las tasas de
sobrevivencia no son muy diferentes de los prematuros espontáneos a igual EG.
El riesgo de hipoplasia pulmonar puede llegar a 29% depende
de lo precoz de la ruptura y de la entidad del oligoanmios. La posibilidad de
infección intrauterina puede llegar hasta 70%. La sepsis maternas de 0.8 a 4.8%.
En Francia hay 3 casos de muertes maternas entre 2007 y 2012 por esta razón.
Los padres deben recibir información
ajustada. Se recomienda internación y antibioticoterapia igual que en las más
tardías. Tocolisis aplica lo mismo y ecografía seriada para ver la evolución
del LA. En presencia de infección se procederá a la interrupción pero aun en
ausencia de infección la información sobre el pronóstico puede llevar a la
madre a la solicitud de interrupción. Para ello es importante la entidad del
oligoanmios.
Si no hay infección la
paciente luego de un período de hospitalización puede continuar en domicilio. La RPM que sigue a la anmiocentesis en
general tienen mejor pronóstico.
No hay comentarios:
Publicar un comentario