Review article Managing pain after synthetic mesh implants in pelvic surgery
Philip Toozs-Hobson
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology
234 (2019) 49–52
La cirugía de malla pélvica ha generado
controversia porque alrededor del 10% de los pacientes que experimentan
complicaciones.
Este artículo se centra en los factores
relacionados con el dolor, su presentación y manejo.
- . Dolor inmediato a la cirugía
Probablemente esté relacionada con el paso del trocar y no
relacionado con el material utilizado. Esto resulta en dolor inmediato que es altamente
desproporcionado a la operación
Los pacientes pueden tener una pérdida obvia de función, por
ejemplo incapaz de caminar. En estos casos se
necesita que se les retire el implante -es extremadamente fácil de
remover.
- Dolor más tardío
Entre 6 semanas y 3
meses después de cirugía- Estos están más probablemente relacionados con el
compromiso de los nervios, por la cinta
pasando cerca del nervio o con la atadura de la cinta. Suele identificarse con dolor provocado o
espontáneo- a lo largo del curso de la cinta cerca del nervio - La mayoría involucran los nervios pudendos u obturador
)o sus ramas
Puede responder al manejo conservador o inyección de locales
de anestésico con esteroides. La tasa de éxito con escisión de cinta es entre 60-90 %.
La escisión puede ser parcial quitando la
porción asociada al dolor o escisión total. No hay evidencia de que una técnica
sea mejor q otra (parcial o total)
- . Dolor diferido a más largo plazo: después de 6 mese
Estas pacientes pueden tener una condición preexistente
asociada a bajo umbral de dolor (como fibromialgias).
La escisión de la malla de estos pacientes puede no dar
resultado.
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- Muy largo plazo (años) – relacionado a erosiones uretrales. Necesitan escisión y cirugía reconstructiva.
Respuesta histológica a la malla
Tipo 1 tiene una colonización característica con células
polimorfonucleares (PMN). Estos hallazgos suelen ser asociados a infección
bacteriana pero no tiene signos de colonización bacteriana.
Tipo 2 es más de una inflamación crónica con células
gigantes.
Tipo 3 Cuadro de esclerosis con fibrosis pronunciada.
Con polipropileno es más común tipo 1 y con multifilamento
la tipo3
La hipótesis de Clave sugiere que el origen del dolor está
en la infección o hematoma. El hematoma seguido de oxidación e infección
recomendaciones
1 Identificar posibles factores preexistentes: las pacientes
deben ser examinadas buscando las condiciones de mayor riesgo de complicaciones.
Estos incluyen obesidad, síndromes de
dolor preexistentes, dolor en la urodinámia o capacidad reducida de la vejiga
(los autores consideran un volumen de 400–500 ml (s).
2 Antes del tratamiento, discuta todas las opciones
alternativas de tratamiento- incluso cuando esto involucre la referencia a un
colega que podría proporcionar tratamientos alternativos.
3 Práctica quirúrgica: reconocer el papel potencial del
hematoma y adoptar estrategias para reducir tanto la ocurrencia como impacto de
esto, incluyendo el papel de la profilaxis antibiótica.
Si bien hay discordancia sobre la extensión exacta de los
problemas resultantes del uso de implantes de mallas debe tenerse en cuenta la
posibilidad de desarrollo de dolor postoperatorio.
El uso de mallas en la cirugía de prolapso se ha reducido
dramáticamente en el Reino Unido, pero sigue habiendo un papel para tales
técnicas particularmente para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.
Una mayor atención a la evaluación preoperatoria y la técnica quirúrgica puede
ser útil para optimizar los resultados de dicha cirugía; en particular
reduciendo el riesgo de infecciones subclínicas y manejo de cualquier
hemorragia.
La inserción de mallas debería ser discutida en detalle y
alternativas consideradas en casos donde la malla pueda evitarse. Fundamentalmente en mujeres con factores de
riesgo o enfermedades crónicas preexistentes -síndromes de dolor crónico como
fibromialgias etc.
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