lectura de
HPV-based
cervical screening: Rationale, expectations and future perspectives of the new
Dutch screening programme
N.J.Polman
Preventive
MedicineVolume 119, February 2019, Pages 108-117
El screening de Ca cervical mediante pap tiene 2 grandes limitaciones. Una
moderada sensibilidad para CIN de alto grado (50 a 70%) y la limitada
reproductibilidad (subjetiva lectura).
No obstante esta metodología fue capaz de reducir el Ca
cervical entre un 50 a 80%. Pero la curva de reducción se ha estancado lo que
demuestra que se ha llegado al límite de impacto de esta tecnología.
Cambios son
necesarios para una reducción adicional.
Cuatro grandes estudios han evaluado el test HPV- (Swedescreen, POBASCAM, ARTISTIC and NTCC)
Los estudios randomizados con concordantes en que el screening mediante
test de HPV es superior en términos de sensibilidad que el screening mediante
PAP. (El screening mediante PAP por otro lado no es capaz de reducir las
muertes por adeno C cervical).
Con estos datos más los provenientes de USA en 2011 el
Consejo de Salud holandés aconsejó al Ministerio de Salud que reemplace la
citología por pruebas de VPH para detección cervical
Por lo tanto Holanda es uno de los primeros países del mundo
en implementar pruebas de detección de VPH en todo el país, por lo que su
experiencia con el nuevo programa se sigue con gran interés.
En el programa Holandés se evaluaron varios test que se consideran
aceptables para su uso en el cribado cervical basado en el VPH.
Después de un procedimiento de licitación en el que se
compararon varios ensayos con respecto a los criterios de rendimiento, calidad
y precio, se otorgó un contrato de cinco años a la prueba de cobas 4800 HPV
como la prueba principal en el programa de detección cervical holandés.
La sustitución del screening se dió en 2016
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Screening--------------
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pap (hasta diciembre 2016)
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test HPV (desde 2017)
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período
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30 a 60
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30 a 60
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Cada 5 años
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Cada 5 años
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40 a 50 años HPV negativo período 10 años
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HPV + a los 60 se repite a los 65
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costo
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45 millones euros año
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50 millones primer año 40 siguientes
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Estrategias para mujeres con VPH
positivo
Se han propuesto varias estrategias para el triaje de
mujeres con VPH positivo, pero actualmente no hay consenso sobre el manejo
óptimo de las mujeres con VPH positivo.
Un test positivo conlleva un riesgo de cin 3 a corto plazo
de 13%
Si asocia una subsecuente citología positiva asciende a 43%
Por lo tanto HPV test + más citología + debe indicarse
colposcopía.
El riesgo de CIN3 + a corto plazo de las mujeres positivas
para el VPH con citología normal fue del 5,2% y se encontraba entre los
umbrales de riesgo del 2% y el 20%, lo que indica que se requieren pruebas de
seguimiento de las mujeres positivas para el VPH con citología normal.
El riesgo a corto plazo de CIN3 + disminuyó a 1.6% cuando la
citología repetida a los 6 a 12 meses de seguimiento también fue normal, lo
suficientemente baja como para mantener intervalos regulares de detección.
Las VPH positivas con citología negativa que luego se hacen
citología + tienen un riesgo a corto plazo de CIN 3 de 25% por lo que deben ser
referidas a colposcopía.
Cuando repetir HPV
test después de 1 positivo
Repetir test VPH proporcionan la mayor protección contra
CIN3 + ya que se espera que las mujeres que han eliminado la infección por VPH
tengan un riesgo muy bajo de CIN3 +.
Sin embargo las mujeres positivas para el VPH con una prueba
de HPV negativa repetida después de seis a 18 meses permanecen con un aumento
de la infección por el VPH y un alto riesgo de CIN en comparación con las
mujeres negativas al VPH de referencia
Estos resultados indican que las mujeres con detección
positiva de VPH con una prueba de HPV negativa repetida y las mujeres con
detección negativa de VPH requieren una vigilancia diferente a largo plazo.
El momento de seguimiento se fijó en 6 meses para limitar el
riesgo de perder mujeres durante el seguimiento. Además de las altas
estimaciones de valor predictivo positivo y negativo con esta estrategia, las
tasas de derivación de colposcopia son relativamente bajas en comparación con
otras.
Ajuste de edades e intervalos .
Las pautas europeas recomiendan la prueba primaria de VPH
para mujeres de 35 años o más . No se recomienda la prueba VPH en menores de 30
años, conduce a una cantidad considerable
de sobrediagnóstico y sobretratamiento de lesiones CIN potencialmente
regresivas, (alta prevalencia de infecciones transitorias por VPH en mujeres
menores de 30 años).
Entre 30 y 34 años la evidencia no es clara si recomendar
o no. En el programa de Holanda no se
detectó sobrediagnóstico por lo que se comienza a los 30.
No hay evidencia sobre la edad más óptima para detener el
cribado primario basado en el VPH. Las pautas europeas recomiendan el mismo
límite de edad superior que se mantiene para el cribado basado en citología.
Una prueba de VPH negativa a los 60 se usa como prueba de
salida, lo que significa que las mujeres que dan positivo para el VPH a los 60
años son invitadas a un examen adicional a los 65 años para minimizar el riesgo
de cáncer al salir del examen.
En el programa Holandés con el antecedente de HPV test
previos negativos y con edad de 50 se extiende el período a 10 años.
Implementación de auto-muestreo de VPH
Una dificultad de los programas es la falta de cobertura.
Los estudios han demostrado que ofrecer auto-muestreo de VPH
a los no asistentes de detección aumenta las tasas de participación.
En el nuevo programa de cribado cervical holandés, el
auto-muestreo solo se recomienda para mujeres que no desean visitar a su médico
general para la toma.
Un metaanálisis que revisó los resultados de 36 estudios de
auto-muestreo mostró una sensibilidad similar entre el auto-muestreo de HPV y
las pruebas de HPV basadas en el médico cuando se usó un ensayo de HPV basado
en PCR.
En este programa también muestran que las pruebas de VPH que
utilizan un ensayo basado en PCR clínicamente validado tienen una precisión
similar para la detección de CIN2 + y CIN3 + en muestras recogidas por el
propio paciente y por el médico.
Colposcopía y biobsia
Las pacientes HPV + Citología + son referidas a colposcopía
Colposcopía con tinción ácio acético detecta anormalidades
que serán biopsiadas
Cuando no hay anomalías visibles durante la colposcopia, se
recomienda tomar dos biopsias aleatorias en mujeres con citología peor que
citología borderline o de discariosis , mientras que las biopsias se pueden
omitir si la citología es de este tipo.
Las lesiones se clasifican en CIN 1 , 2 o 3
CIN3 tiene la menor probabilidad de regresión espontánea y
se considera una etapa premaligna verdadera y, en consecuencia, siempre se
trata. Por el contrario, CIN1 suele ser el resultado de una infección
transitoria por VPH y tiene la mayor probabilidad de regresión espontánea.
Por
lo tanto, se garantiza una política de esperar y ver con seguimiento después de
un año. La posibilidad de regresión espontánea de una lesión CIN2 está en algún
punto intermedio entre las posibilidades de regresión de CIN1 y CIN3, sin
embargo, sigue siendo muy incierta.
En USA se clasifica en L sil (CIN 1) y HSIL (CIN 2y3)- Esta clasificación redunda en sobre
tratamientos, ya que muchos CIN 2 regresan.
En la mayoría de los países europeos, incluidos los Países
Bajos, todavía se utiliza el sistema de clasificación CIN. Además, para
minimizar la cantidad de sobretratamiento cuando se usa el sistema de
clasificación CIN, se intenta subdividir CIN2 en lesiones similares a CIN1
(política de esperar y ver) y similares a CIN3 (necesidad de tratamiento
inmediato) con tinción inmunohistoquímica adicional ( por ejemplo, tinción de
p16 y / o Ki-67) o prueba de biomarcadores (por ejemplo, análisis de marcadores
de metilación y / o HPV-E4)
En este momento, los sistemas de clasificación CIN y HSIL /
LSIL son discutibles. Se espera que, en un futuro cercano, se desarrolle un
nuevo sistema de clasificación basado en biomarcadores que prediga mejor el
riesgo de desarrollo de cáncer y, por lo tanto, conduzca a un tratamiento más
personalizado y menos sobretratamiento.
El artículo calcula el costo y efectividad contemplando
todos los componentes
Conclusiones
Los Países Bajos son uno de los primeros países del mundo en
implementar pruebas de detección de VPH en todo el país y, por lo tanto, pueden
proporcionar orientación a otros países.
Comenzó en 2017, ya que se ha demostrado que proporciona una
mejor protección contra el cáncer y el precáncer cervical que la citología.
Las mujeres con VPH positivo son evaluadas con citología y
repiten la citología después de 6 meses.
Los intervalos de detección para las
mujeres negativas al VPH de 40 años de edad y mayores se extienden de cinco a
10 años, ya que las mujeres negativas al VPH tienen riesgos CIN3 + a largo
plazo muy bajos.
Para mujeres menores de 40 años y para mujeres con VPH
positivo con triaje negativo, se mantendrán intervalos regulares de detección
de cinco años.
El auto-muestreo del VPH se implementa para detectar a
quienes no responden, ya que se ha demostrado que es una estrategia efectiva
para atraer a los no asistentes a la detección.
Se espera que el nuevo algoritmo de detección prevenga
anualmente 100 casos adicionales de cáncer cervical y 35 muertes adicionales
relacionadas con el cáncer cervical en comparación con el programa de detección
basado en citología anterior.
La implementación del nuevo programa de detección basado en
el VPH dará como resultado un aumento en los costos durante los primeros cinco
años, pero se espera que los costos sean más bajos en comparación con la
detección basada en citología de los cinco años posteriores a la implementación
del nuevo programa.
