RPM - ACOG o CLINIC de BARCELONA?

Gynec online

AJOG en prensa 2022- https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.02.037

RPM contribuye a un tercio de los pre términos y en el 70% de los casos la rotura de membrana conduce al parto.

Puede ser consecuencia de una infección sub clínica con respuesta inflamatoria exagerada, más frecuente cuando es más precoz en edad gestacional, desde la rotura al parto se habla de latencia.

El tratamiento propuesto por la guías clínicas es estandarizado y no ha variado sustancialmente en décadas.  Un tratamiento personalizado basado en los hallazgos en LA se ha propuesto (Clinic Barcelona), con tratamiento dirigido, menos alteración de microbiota y resistencia.

Este estudio compara el tratamiento estándar (corticoide antibióticos y paraclínica) realizado en Toronto Canadá y el tratamiento individualizado  realizado en Hospital Clínic of Barcelona y el Hospital Sant Joan de Déu (individualizado por anmiocentesis al ingreso con gram, glucosa, gérmenes por pcr, con antibióticos solo si se identifica germen 7 a 10 días)

324 recibieron tratamiento estándar y 189 personalizados, Todos corticoides y el grupo personalizado una dosis de rescate- De los cultivos de LA (realizados en 2/3del grupo personalizado) el ureaplasma fue el más común.

El grupo personalizado tuvo una latencia mucho mayor y un menor numero de nacidos (20% de reducción) antes de las 32 s y de sobrevida luego de controlar variables.

La mayor latencia en el grupo individualizados no significo más ingresos a UCI de RN.

La infección materna fue similar en ambos grupos.  La infección intraanmiotica presentan un enfermedad multiorgánica conocida como síndrome de respuesta inflamatoria fetal que se asocia con peores resultados neonatales adversos a corto y largo plazo, incluye enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral.

Más recientemente se ha demostrado en pacientes con RPMP e infección intraamniótica diagnosticada por amniocentesis, que la  claritromicina se asocia con una atenuación significativa de inflamación intraamniótica y una reducción de la carga microbiana de Ureaplasma spp . Entre los macrólidos, la claritromicina tiene muchas ventajas en  obstetricia basada en un método más eficiente transferencia placentaria (6%e8%) en comparación con azitromicina (2%) y eritromicina (3%), una menor resistencia a Ureaplasma spp. en comparación con azitromicina (7,5 % frente a 22 %), y una aclaramiento renal notable que refleja una mayor concentración en el líquido amniótico.

No es posible diferenciar si los resultados no se deben en parte por el uso de diferente ATB, lo que puede ser porque el grupo individualizado que no acepto punción también aumento la latencia.

Algunos centros asocian marcadores inflamatorios en el estudio de LA

guía clínica en

https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/rotura%20prematura%20de%20membranas%20hcp-hsjd.pdf

estudios en LA- antes de corticoides y atb

- glucosa en líquido amniótico, - tinción de Gram en líquido amniótico, - cultivo de líquido amniótico aerobios y anaerobios - y cultivo de líquido amniótico para micoplasmas genitales

Estudios PCR en algunos casos

Plan antibiótico

ampicilina 2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12 h vo. 

- Si glucosa en líquido amniótico ≥ 14 mg/dL, Gram sin gérmenes y estabilidad clínica y analítica: Se suspenderán los antibióticos a las 48 h de su inicio. 

- Si glucosa en líquido amniótico < 14 mg/dL o Gram con gérmenes o alteración clínica y/o analítica: se mantendrán los antibióticos hasta el resultado del cultivo de líquido amniótico suspendiéndolos si finalmente el resultado es negativo

El tratamiento de elección en caso de infecciones por Ureaplasma spp. es la claritromicina 500 mg/8h vía oral durante 7-10 días

QUEMADURA EN EMBARAZADA- RECOMENDACIONES

Gynec online

La ocurrencia de quemaduras durante el embarazo conduce a una alta mortalidad y morbilidad en la madre (comparado con no embarazadas)  y el feto.

La madre embarazada tiene una fisiología diferente y  la quemadura puede deteriorar la homeostasis,  por eso  la afectación de  más del 60-70% de la superficie del cuerpo conduce en general  a la muerte en la madre y su feto.

Esta es una casuística de más de 300 mil quemados en Iran con 89 embarazadas durante 18 años.

La mortalidad fue del 45% (algo mayor la fetal que la materna). Las causas de muerte materna es la sepsis o injuria de inhalación.  Los métodos y causas de quemaduras son varias, incluidas el suicidio.

El alto porcentaje de quemadura, la  larga estadía, edad de la paciente, inhalación y quemadura abdominal se asocia a alta mortalidad.

En Urgencias, cada mujer embarazada con quemaduras de más del 3% tiene que ser admitida. Quemaduras extensas especialmente de más del 35% pueden conducir a un parto prematuro o muerte del feto en la primera semana después la quemadura.

Debido a las quemaduras, la madre puede desarrollar “shock” y ''acidosis metabólica'' y resultar en hipoxia del feto.  Las complicaciones pulmonares  de lesiones por inhalación reducirán la PO2 y resultar en hipoxia fetal. Esto llevaría al parto de pre-termino óbito o aborto.

Las primeras medidas son para prevenir hipovolemia y schock, manteniendo diuresis y PA normales. Es conveniente suprimir anti hipertensivos si los toma y adicionar oxigenoterapia.

En el cálculo de superficie  por encima de los 5 meses, como la piel la superficie del vientre crecerá, por cada mes más de 5 meses, calculamos un 1% más.

No deben usarse en el embarazo las sulfas locales, tertaciclinas, cloranfenicol , gentamicina  y en el tercer trimestre no usa mafenide.  Los compuestos yodados en forma prolongada no deben usarse por afectación fetal. En ese centro usan  Nitrofurazone o Bacitracina o Mupirocina.

Por lo general, en los primeros 5 a 7 días no es necesario usar antibióticos sistémico, cuando sea necesario se recomiendan antibióticos  Penicilina, macrólidos, cefalosporinas,  clindamicina que son seguras para embarazadas. En algunos casos ATB clase C como itraconazol o fluconazol. Imipem, ciptofloxacina y Ketamina  es mejor no usar.

Cirugía

Se recomienda la escisión temprana y el injerto de piel en 3-7 días después de la quemadura o incluso antes. Puede prevenir infecciones, reducir el dolor, reducir la duración de la internación. En el caso de la embarazada contemplar la posibilidad de cesárea y lactancia.

En quemaduras del 70% o mas la interrupción del embarazo mejora las chances de sobrevivir.

En la siguiente tabla se resumen las conductas obstétricas recomendadas de este grupo

ECOGRAFIA OBGYN Y RESIDENCIA

LECTURA Gynec online DE

Point‑of‑care ultrasound in obstetrics and gynecology

Florian Recker

Archives of Gynecology and Obstetrics (2021) 303:871–876 https://doi.org/10.1007/s00404-021-05972-5

POCUS es un método de examen en el que el ultrasonido se traído al paciente y utilizado como una extensión del examen físico y las imágenes en tiempo real pueden inmediatamente estar correlacionado con los síntomas del paciente.

Normalmente, el estudio lo realiza el mismo médico que toma las decisiones de tratamiento y quién tiene la ventaja de conocer los antecedentes y síntomas del paciente.

Así, POCUS puede reducir el tiempo de diagnóstico y permite un inicio más rápido del tratamiento necesario en el entorno clínico

Este diagnóstico inmediato es particularmente relevante en obstetricia y ginecología, cuando el diagnóstico tardío de complicaciones obstétricas o ginecológicas lleva a resultados críticos para la madre y el feto .

 POCUS sin embargo, no sustituye a una ecografía prenatal o de diagnóstico en profundidad.

Actualmente una de las limitaciones de POCUS es la falta de equipo de ultrasonido que es fácil de mover  para realmente llevar el ultrasonido al paciente, en lugar de llevar al paciente al ecógrafo.

En 2018, la Federación Mundial de Ultrasonido en Medicina y Biología (WFUMB) publicó un documento con los fundamentos clave, como las definiciones, posibles  aplicaciones y las consideraciones de seguridad de POCUS .

En obstetricia e POCUS  es para confirmar un embarazo intrauterino, viabilidad fetal, número de fetos  y edad gestacional. Además, pueden monitorear el embarazo en el segundo y tercer trimestre para evaluar la posición fetal, el crecimiento fetal y el bienestar fetal, así como la posición de la placenta, medir la longitud cervical y determinar el nivel de líquido amniótico que puede indicar diversas circunstancias patológicas del feto.

En ginecología, POCUS puede ayudar a identificar el motivo de dolor abdominal, sangrado o distensión abdominal o en definir una masa pélvica. Es posible registrar la forma del útero y posición, presencia de fibromas, confirmar la ubicación de dispositivo intrauterino. Medir el grosor del endometrio, detectar pólipos o sangre/líquido en la cavidad. También es útil para visualizar quistes ováricos.

Los nuevos residentes en particular carecen de los conocimientos teóricos y prácticos, que se requiere en la clínica diaria, a pesar de que son los que realizan más exámenes físicos y ecográficos iniciales. La literatura concluye que es necesaria mucha formación práctica y mucha frecuencia en la supervisión para dominar la habilidad.

Entrenamiento para residentes

Para la implementación del entrenamiento en ultrasonido para residentes de OBGYN, se necesita un plan de estudios básico. Esto debe contener objetivos de aprendizaje claros y resultados bien definidos. Este currículo fue introducido por el Consejo Europeo y Colegio de Obstetricia y Ginecología (EBCOG) en los últimos años

De todas las áreas en las que se emplea PoC-US, el mayor impacto potencial en la morbilidad y la mortalidad es en el campo de la obstetricia. Capacitar a los trabajadores de la salud en elel uso de PoC-US  puedeayudar a disminuir la morbilidad fetal y materna y la mortalidad 

HPV EN SEMEN y REPRODUCCIÓN

LECTURA Gynec online

Seminal human papillomavirus infection and reproduction: a systematic review and meta-analysis

Jose Moreno

Andrology. 2021 Mar;9(2):478-502. doi: 10.1111/andr.12948. Epub 2020 Dec 11

El VPH se ha documentado en testículos, epidídimo, conducto deferente, próstata, uretra y semen. Los viriones del VPH pueden unirse a diferentes sitios, incluidos los de la cabeza del espermatozoide.

Algunos estudios han asociado esta infección con alteraciones en los parámetros seminales, infertilidad y resultados adversos en reproducción culpando a la transferencia potencial de viriones de VPH al ovocito durante la fertilización ,otros estudios no han confirmado estos hallazgos.

Prevalencia de infección por VPH en muestras de semen

En población general fue de 8.2% con diferencias en regiones. En población infértil ente 15 y 30%.  En hombres con pareja positiva es mas  de 43%.

La infección de HPV se asocia a empeoramiento de la calidad espermática, mayor tasa de abortos,

Se han propuesto varios mecanismos patogénicos para explicar los efectos de la infección VPH seminal. en la infertilidad masculina.

En primer lugar, la acción de los viriones del VPH podría explicar la disminución de parámetros seminales como motilidad y fragmentación del ADN, la infección puede afectar la integridad del ADN del esperma como se reveló en un estudio en el que los tipos de VPH 16 y 31 causaron rotura características del ADN.

 Además la infección de VPH en el tracto genital masculino se ha asociado con cambios en la composición de secreciones prostáticas y vesículas seminales, que se consideran esenciales .

El esperma es capaz de transportar el genoma del VPH a los ovocitos durante la fecundación. Esto podría resultar en la falla de la fertilización; sin embargo, si ocurriera la progresión del embrión, el virus genoma sería dañino para el embrión en desarrollo, dando como resultado el desarrollo de aneuploidías y defectos placentario.

Además, las posibles consecuencias de la exposición fetal a VPH no están bien definidos. Los estudios in vitro han demostrado que las células trofoblásticas infectadas con el VPH tienen una mayor tasa de apoptosis y menos invasión placentaria en la pared uterina en comparación con controles. Se requieren estudios in vivo para confirmar estos hallazgos.

Un estudio reciente destacó que el VPH se puede detectar en la placenta y que esta infección puede ocurrir no solo a través de una infección ascendente del cuello uterino sino también a través de esperma infectado.

CANCER DE MAMA DE CAUSA GENETICA

lectura Gynec online

2022 en prensa

El cáncer hereditario, generalmente ocurren por alteración en genes que codifican las proteínas que limitan o promueven el crecimiento celular; muchos de estos genes se conocen como genes supresores de tumores.

Estos genes limitan el crecimiento celular al regular la rapidez con que se dividen las células; reparan el ADN replicado incorrectamente, el ADN dañado y el ADN no coincidente y, en última instancia, controlan la muerte de una célula.

Las dos categorías de genes de reparación de daños en el ADN son 1-genes de respuesta de recombinación homóloga (HHR) y 2-reparación de errores de emparejamiento (MMR).

Los genes HHR reparan roturas de ADN de doble cadena e incluyen algunos de los genes de cáncer de mama bien conocidos (BRCA1/2, ATM, CHEK2 y PALB2).

Los genes MMR reparan el daño o los errores del ADN que pueden ocurrir cuando una célula se divide; El síndrome de Lynch es un ejemplo de un síndrome que tiene variantes patogénicas en los genes MMR (MSH1, MSH2, MSH6, PMS2 y EPCAM).

Las variantes patogénicas en HHR son responsables de la mayoría de los cánceres de mama hereditarios y pueden causar niveles variables de riesgo según el gen.

 FACTORES DE RIESGO      en antecedentes

-Múltiples cánceres del mismo tipo en un lado de la familia

- Múltiples cánceres en muchas generaciones en el mismo lado de la familia

- Más de un cáncer en una sola persona

- Cáncer en órganos pares

- Cáncer del tipo habitualmente afectado en el sexo opuesto

- Cáncer infantil en hermanos

 

ESTRATEGIAS

Resumimos solo BRCA1 Y 2

Son las alteraciones más conocidas y frecuentes, entre 5 y 10% de los cánceres de mama- BRCA1y 2 se encuentra en 1 cada 200 a 400 personas, (1 cada 40 en Askenazis).  BRCA1 se asocia a cánceres más agresivos triple negativos (E-P-Her 2n), BRCA2 a tumores E-P pos.

Ambos se presentan en mujeres jóvenes pero especialmente BRCA1- Tradicionalmente se ofrece mastectomía porque el riesgo llega al 90%.

Los estudios iniciales han indicado que las mastectomías con preservación del pezón pueden ser seguras y eficaces para reducir el riesgo y brindar a las pacientes más opciones para la reconstrucción.

Frente al deseo de preservar la mama el seguimiento intensivo es efectivo especialmente en BRCA2- 

El seguimiento es resonancia y mamogramas alternadas cada 6 meses. Las resonancias comienzan a los 25 y los mamogramas a los 30.  Las resonancias deben ser indicadas en fase folicular. La detección se continua al menos hasta los 75 años. El beneficio de la mastectomía es previo a los 60 años.

También se recomienda que las mujeres con BRCA1 y BRCA2 se sometan a salpingooforectomías bilaterales a los 40 y 45 años, respectivamente, debido a su riesgo de cáncer de ovario y de trompas.

 

AJUSTES 2021 EN TRATAMIENTOS ETS- CDC

LECTURA Gynec online DE

Sexually Transmitted Infection Treatment Guidelines for Adolescent Health Providers: What’s New in 2021?

American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology. doi.org/10.1016/j.jpag.2021.12.019

2022-En prensa

 la nueva guía CDC puede bajarse gratuitamente en   www.cdc.gov/std/treatment

Chlamydias

Azitromicina en dosis única no erradica de forma fiable las infecciones rectales que son muy comunes asociadas a las vaginales. CDC por lo tanto ahora recomienda doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días para el tratamiento de todas las infecciones por TC no complicadas de el tracto genitourinario. 

Azitromicina 1 g por vía oral como dosis única ya no se prefiere la dosis y debe usarse solo cuando la doxiciclina no se tolera o existe una alta probabilidad de mala adherencia al régimen de 7 días. Levofloxacino 500 mg diariamente durante 7 días es otra alternativa. La azitromicina debe utilizarse cuando se sospecha o está documentado un embarazo

Neisseria Gonorreae

Ceftriaxona 500 mg intramuscular en una dosis única ahora se recomienda para el tratamiento de infecciones NG no complicadas para pacientes con un peso de hasta 150 kg, con una dosis recomendada de 1 g para los mayores de 150 kg. 

Se debe agregar un curso de 7 días de doxiciclina solo si la infección por ClamIdia T concurrente  no ha sido descartado. Cefixima oral, a dosis única aumentada dosis de 800 mg, debe considerarse sólo cuando el uso de ceftriaxona es imposible.  Las cefalosporinas orales no erradican de forma fiable la NG  faríngea

Las pruebas faríngeas no se realizan de forma rutinaria en la mayoría de los casos. Idealmente, si a un paciente se le diagnostica una Infección NG (por ejemplo, a través de análisis de orina de rutina) y ella respalda antecedentes de relaciones sexuales orales, se deben realizar pruebas faríngeas para determinar si hay una infección faríngea presente. 

Las personas con gonorrea faríngea deben regresar para una prueba de cura (TOC) 14 días después tratamiento. Las sospechas de fallas en el tratamiento deben evaluarse con cultivo y antibiograma.

EIPA

La importancia de la cobertura anaerobia en el tratamiento de EPI ha sido demostrada, la adición de metronidazol al tratamiento ambulatorio con ceftriaxona y doxiciclina resultó en una mayor reducción de anaerobios endometriales .

Los CDC ahora recomiendan metronidazol 500 mg dos veces al día durante 14 días sea agregado al régimen ambulatorio de ceftriaxona 500 mg intramuscular (1 g para pacientes > 150 kg) y doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 14 días en todos los pacientes.

La cefoxitina y el cefotetán brindan una buena cobertura contra los anaerobios y pueden usarse con doxiciclina en el ámbito hospitalario; al hacer la transición a oral regímenes para completar 14 días de terapia, metronidazol debería ser añadido.

 Si se usa ceftriaxona con doxiciclina, el metronidazol debe incluirse con la terapia inicial porque la ceftriaxona no proporciona cobertura contra anaerobios.

La clindamicina más gentamicina ya no es un régimen parenteral recomendado y ahora se incluye como un régimen alternativo, junto con ampicilina-sulbactam más doxiciclina.

Trichomonas

Se ha cambiado a metronidazol 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días. Este régimen más prolongado se asocia con tasas de curación más altas y menos pruebas positivas repetidas en comparación con la terapia de dosis única con metronidazol 2 g.

 Tinidazol alcanza niveles más altos en el tracto genitourinario y tiene una vida media más larga que metronidazol y tratamiento en dosis única con tinidazol 2 g por vía oral sigue siendo un régimen alternativo pero más costoso.

Mycoplasma genitalium

Se está desarrollando resistencia a la azitromicina, lo que lleva a recomendaciones de tratamiento bastante complicadas. 

Idealmente cuando se identifica M. genitalium, se deben realizar pruebas de resistencia; sin embargo, dichas pruebas no están actualmente disponibles comercialmente. 

Se recomienda el tratamiento secuencial comenzando con un curso de doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días para reducir la carga bacteriana. Esto debería ser seguido de moxifloxacino 400 mg al día durante un período adicional 7 días si no se dispone de pruebas de resistencia. 

Si la sensibilidad a los macrólidos se demuestra, la doxiciclina debe ser seguida por azitromicina 1 g una vez y luego 500 mg al día durante 3 días adicionales.

RCIU- apuntes actualizados

lectura Gynec online de

en prensa 2020

doi.org/10.1016/j.ajog.2021.11.1357

Tamaño no es crecimiento.

Cualquier definición basado puramente en una estimación puntual de el tamaño fetal es que no tiene en cuenta que la velocidad de crecimiento fetal puede lenta mientras el tamaño fetal absoluto sigue siendo > percentil 10 ,( particularmente en sospecha tardía de RCF).

Tamaño es una medición puntual y crecimiento es incremento en el tiempo.  En la vida post natal el crecimiento se evalúa mediante velocidad, es comprensible que deba aplicarse al feto lo mismo cuando el crecimiento es mucho más rápido.   La velocidad de crecimiento + doppler es el mejor predictor de salud fetal.

La mayoría de los óbitos a término (no el total) son de tamaño normal y por otro lado y un reciente estudio de casos y controles mostró que el 88% de mortinatos tenían características histológicas de hipoxia en la AP placentaria

La evaluación del crecimiento individualizado es un método para la evaluación del crecimiento fetal ,(y neonatal), en el que cada feto es su propio control, basado en estimaciones de potenciales de crecimiento individuales, que puede identificar fallas del crecimiento por encima del P10.

Por otra parte el estudio PORTO identificó un 38% de fetos debajo del P10 normales, con patrones de velocidad de crecimiento + doppler normales.

Restricciones tempranas y tardías

Hay 2 presentaciones muy diferentes según sea antes o después de las 32 S. El patrón de aumento de resistencias umbilicales y uterinas es común en el temprano y raro en el tardío,  en este último se presentan los patrones de redistribución de la circulación cerebral.

Los criterios de tamaño fetal y alteraciones de la circulación placentaria no son adecuados para la restricción tardía. Si bien la falta de evidencia de la medición Doppler de la arteria cerebral media para criterio de interrupción por sospecha de FGR , no lo descalifica como modalidad importante para su identificación.

Monitoreo de FGR

En el FGR de inicio precoz los cambios de la resistencias umbilicales preceden bastante tiempo al deterioro cardiovascular y metabólico, puede ser menos predecible si se trata de una preeclampsia-  La inversión del flujo venoso y finalmente el deterioro del ductus son etapas finales.

Cuando estos cambios cardiovasculares avanzados son observados, desaceleraciones espontáneas del ritmo cardíaco, un estado biofísico anormal ,es seguido de muerte fetal dentro de 1 semana en 40% a 70% de fetos.

En la sospecha de RCF de inicio tardío, el deterioro es mucho más sutil y se caracteriza por una leve elevación de resistencia umbilical y reducción de la cerebral, de ahí la utilidad de la llamada relación umbilical-cerebral, que reflejan el fenómeno hemodinámico de la redistribución del flujo sanguíneo al cerebro fetal.

La vasodilatación puede evaluarse fácilmente mediante medición de la arteria cerebral media PI, que disminuye progresivamente con el empeoramiento de la hipoxemia.

Esta redistribución del flujo  sanguíneo cerebral es asociados con peores resultados perinatales incluida la muerte fetal, y riesgo aumentado de neurodesarrollo anormal

Por lo tanto-  En sospecha de FGR inicio temprano se requiere evaluación Doppler de la umbilical y el ductus venoso.  La  frecuencia del Doppler debe  aumentar cuando hay evidencia de disfunción cardiovascular progresiva. Cuando  FGR es de inicio tardío el Doppler de la arteria cerebral media y la consideración de su proporción con la umbilical es necesaria para hacer decisiones similares.

Momento del nacimiento- Doppler + cCTGB

El estudio TRUFFLE de 20 centros europeos que aclaró el manejo del FGR de inicio temprano, se basó en doppler y CTG computarizado (no visual) con la presencia o no de variaciones de corta duración que en el cCTG tiene alta correlación con academia fetal- (las variaciones cortas no pueden ser identificadas en forma visual).

El estudio TRUFFLE llegó a la conclusión de que la interrupción del embarazo basado en Medición Doppler del conducto venoso junto con STV obtenido de cCTG condujo a la mejor resultado en neurodesarrollo a largo plazo (2 años) en los sobrevivientes.

Los criterios de interrupción fueron A-variaciones cortas cCTGB (menores a 2.6ms entre 26 y 28 s y menores de 3 ms entre 29 y 31. B-desaceleraciones espontáneas  C- flujo diastólico reverso mas de 32 S y ausencia de flujo venosos mas de 34 S.

Análisis cCTG de la variación de la frecuencia cardíaca fetal y en particular la STV, brinda una base objetiva sobre la cual evaluar la condición fetal. STV bajo se asocia con acidemia fetal y muerte fetal, y hay pruebas sólidas de que la monitorización temprana de la sospecha de FGR con ductus venoso Doppler y STV (cCTGB)  conduce a una óptimo manejo perinatal.

 

Diferencias entre guías

CORTICOIDES PRENATALES- Apuntes sobre beneficencia y maleficencia

lectura Gynec online de

Society for Maternal-Fetal Medicine Special Statement: Quality metrics for optimal timing of antenatal corticosteroid administration

doi.org/10.1016/j.ajog.2022.02.021

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult #58: Use of Antenatal Corticosteroids for Individuals at Risk for Late Preterm Delivery

doi.org/10.1016/j.ajog.2021.07.023

American Journal of Obstetrics and Gynecology 2021- 2022

 

La evidencia acumulada ,(de más de 25 trials), ha demostrado que la administración de corticosteroides prenatales reduce el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotisante y muerte perinatal en recién nacidos prematuros y puede reducir el riesgo de morbilidad en la primera infancia, así como la parálisis cerebral.

 

El momento adecuado de la administración de corticosteroides prenatales es un desafío en la práctica clínica. Aunque los beneficios neonatales comienzan a acumularse en unas pocas horas, los resultados son los mejores cuando la administración materna  ocurre de 1 a 7 días antes del nacimiento.

Por el contrario, si el embarazo finalmente evoluciona a término, varios estudios sugieren la asociación con resultados adversos, incluido el aumento de admisión a cuidados intensivos neonatales; pequeño para Edad gestacional; morbilidad infantil severa, trastornos neurocognitivos y del comportamiento.

La administración prenatal de corticosteroides en el momento óptimo (definida como 24 horas a 7 días antes del nacimiento) para los nacimientos de 24 a 34 semanas de gestación-  es muy baja.  Y es  poco probable que el tratamiento prenatal con corticosteroides sea beneficioso si el nacimiento se produce 2 semanas después- lo que es bastante común.

Es intuitivo postular que la incorporación de un curso repetido o de "rescate" de esteroides podría ser beneficiosa. El único estudio al respecto no lo demuestra.

La administración de corticoides prenatales ha aumentado pero a expensas de administración sub optima o no demostrada. Agreguemos Además que se ha sugerido que administrar corticosteroides prenatales a un feto que finalmente nace a término pueden ser perjudicial.

El primer articulo propone formas de medir la administración de corticoides según los conceptos

Administración corticosteroide prenatal en el momento óptimo- 

pacientes con parto prematuro temprano que recibieron  corticosteroides prenatales dentro de los 7 días antes del nacimiento entre 24s y 33s, mas 6-7d.

Ese sería el caso demostrado de beneficio y no maleficencia-  En casos excepcionales puede administrarse en la peri-viabilidad por ej 23 s

En relación a los pretérminos tardios

 SMMF recomienda ofrecer una curso único de corticosteroides prenatales (2 dosis de 12 mg de betametasona intramuscular con 24 horas de diferencia) a pacientes que cumplen los criterios de inclusión del ensayo ALPS, es decir, aquellos con  un embarazo de feto único entre 34 0/7 y 36 6/7 semanas de gestación con alto riesgo de parto prematuro dentro de los siguientes 7 días y antes de las 37 semanas de gestación.

Sugirieren considerar el uso de corticosteroides prenatales en poblaciones selectas  (pero no incluidas en el ensayo ALPS original), como pacientes con múltiples gestaciones reducidas a una gestación única  después de las 14 0/7 semanas de gestación, pacientes con anomalías fetales, o aquellas que se espera el nacimiento en menos de 12 horas

Riesgos de corticoides en pretérminos tardíos

Hipoglucemia neonatal-  las diabetes pre gestacionales deben ser excluidas ya que aumenta este riesgo. Está contraindicado. 

Sobre los riesgos a largo plazo (neurodesarrollo y cognitivos) se considera que aun son inciertos.

Se necesitan esfuerzos de investigación y mejora de la calidad para determinar cómo el momento de la atención prenatal la administración de corticosteroides puede mejorarse para pacientes con riesgo de parto prematuro mientras simultáneamente reducir la exposición prenatal a corticosteroides para pacientes que finalmente dan nacimiento a término.

 

La administración de corticoide prenatales algunas conclusiones Gynec on line

• Es beneficiosa si se administra entre la semana 24 y 33.6 y el nacimiento se produce dentro de los primeros 7 días.
• No es beneficiosa y potencialmente maleficente si finalmente el parto se produce a término
• No sabemos si las dosis de rescate son útiles y son potencialmente maleficentes
• En pre términos tardíos puede ser beneficiosa si el parto se produce finalmente, en un embarazo único.
• La diabetes pregestacional contraindica en pretérminos tardíos por el riesgo de hipoglucemia
• Sub utilización o sobre utilización son mas comunes que la utilización con beneficios demostrados.
• Considerando los beneficios y los riesgos conocido o sospechados debemos optimizar la administración en casos indicados y no administrar en caso de beneficios dudosos no demostrados

DNA FETAL EN SANGRE MATERNA- DIAGNÓSTICO O SCREENING

Gynec online

AJOG IN PRESS  . https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.01.019

Pruebas prenatales no invasivas (sangre materna) que usan ADN libre de células (cfDNA) para detectar fetos con aneuploidía cromosómica  se han   popularizado rápidamente desde 2011.

A pesar de ello, la oferta rutinaria de la detección de cfDNA a todos los pacientes no ha sido adoptada uniformemente. Hay un tema de costo, la pérdida de otros aportes del ultrasonido son algunas de las limitaciones.

Además el beneficio del screening cfDNA primario sobre screeenig habitual en pacientes de bajo riesgo no ha sido claramente demostrado. Los estudios de validación inicial mediante confirmación genética se realizaron en pequeñas cohortes de embarazos con alto riesgo previo de aneuploidía.

Aquí presentamos los resultados del estudio SMART para la detección prenatal de T21, T18 y T13 en mujeres con riesgo previo bajo versus alto de aneuploidía.

Este estudio corroboró la alta sensibilidad y especificidad para trisomias 21, 13,18 en mujeres tanto de bajo como de alto riesgo.

Aunque la probabilidad positiva es alta, es importante tener en cuenta que cfDNA no debe ser considerado diagnóstico debido a la posibilidad de mosaicismo confinado a la placenta  y otras anomalías cromosómicas potencialmente inesperadas.

Los falsos positivos y negativos no son frecuentes pero pueden ocurrir por lo que es estudio de screening, NO CONFIRMATORIO.   se necesita confirmar.

Además de esas trisomías hay otras aneuploidias, microdelecciones que el test no detecta

LIGADURA TUBARIA O SALPINGECTOMÍA

EXTRAIDO POR  Gynec online  de

Female permanent contraception trends and updates

Fang, Nancy Z

Artículo en prensa: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.12.261

 

Las mujeres con ligadura tubaria tienen una reducción de un tercio en el riesgo de cáncer de ovario

En la década de 2010 se comenzó a ofrecer salpingectomías  para reducir el riesgo de cáncer de ovario en el futuro, en pacientes con riesgo habitual, con la hipótesis de que la escisión de toda la trompa de Falopio reduciría el riesgo más allá del beneficio logrado con la ligadura de trompas convencional

Un estudio de casos y controles de 582 pacientes con cáncer de ovario encontró una reducción adicional del 23 % en el riesgo de cáncer de ovario o peritoneal en las que se sometieron a salpingectomías en comparación con las que se sometieron a ligaduras de trompas sin escisión

Con este y otros informes se produjo un aumento de los procedimientos de salpingectomía entre 2011 y 2016.

Se están realizando estudios para evaluar el beneficio de la salpingectomía sola para pacientes con alto riesgo de cáncer de ovario, incluidas las portadoras de la mutación BRCA.

La salpingectomía como método anticonceptivo femenino permanente no afecta los niveles de la hormona antimulleriana ni aumenta el riesgo de transfusiones de sangre, reingresos o infecciones en comparación con la ligadura de trompas.

Un metanálisis reciente que comparó la salpingectomía con otras formas de ligadura tubárica mostró que el riesgo de embarazo después de la salpingectomía era menor, pero esto no alcanzó significación estadística.

La investigación futura debe cuantificar exactamente la incidencia de cáncer de ovario después de la salpingectomía; evaluar la magnitud del beneficio, si lo hubiere, en comparación con la interrupción tubárica; evaluar la aceptación del procedimiento; medir las tasas de embarazo posteriores; e identificar los desafíos del sistema hospitalario.