en prensa 2020
Tamaño no es crecimiento.
Cualquier definición basado puramente en una estimación
puntual de el tamaño fetal es que no tiene en cuenta que la velocidad de
crecimiento fetal puede lenta mientras el tamaño fetal absoluto sigue siendo
> percentil 10 ,( particularmente en sospecha tardía de RCF).
Tamaño es una medición puntual y crecimiento es incremento en
el tiempo. En la vida post natal el
crecimiento se evalúa mediante velocidad, es comprensible que deba aplicarse al
feto lo mismo cuando el crecimiento es mucho más rápido. La velocidad de crecimiento + doppler es el
mejor predictor de salud fetal.
La mayoría de los óbitos a término (no el total) son de
tamaño normal y por otro lado y un reciente estudio de casos y controles mostró
que el 88% de mortinatos tenían características histológicas de hipoxia en la
AP placentaria
La evaluación del crecimiento individualizado es un método
para la evaluación del crecimiento fetal ,(y neonatal), en el que cada feto es su
propio control, basado en estimaciones de potenciales de crecimiento
individuales, que puede identificar fallas del crecimiento por encima del P10.
Por otra parte el estudio PORTO identificó un 38% de fetos
debajo del P10 normales, con patrones de velocidad de crecimiento + doppler normales.
Restricciones tempranas y tardías
Hay 2 presentaciones muy diferentes según sea antes o
después de las 32 S. El patrón de aumento de resistencias umbilicales y
uterinas es común en el temprano y raro en el tardío, en este último se presentan los patrones de
redistribución de la circulación cerebral.
Los criterios de tamaño fetal y alteraciones de la
circulación placentaria no son adecuados para la restricción tardía. Si bien la
falta de evidencia de la medición Doppler de la arteria cerebral media para
criterio de interrupción por sospecha de FGR , no lo descalifica como modalidad
importante para su identificación.
Monitoreo de FGR
En el FGR de inicio precoz los cambios de la resistencias
umbilicales preceden bastante tiempo al deterioro cardiovascular y metabólico,
puede ser menos predecible si se trata de una preeclampsia- La inversión del flujo venoso y finalmente el deterioro del ductus son etapas finales.
Cuando estos cambios cardiovasculares avanzados son observados,
desaceleraciones espontáneas del ritmo cardíaco, un estado biofísico anormal
,es seguido de muerte fetal dentro de 1 semana en 40% a 70% de fetos.
En la sospecha de RCF de inicio tardío, el deterioro es
mucho más sutil y se caracteriza por una leve elevación de resistencia umbilical
y reducción de la cerebral, de ahí la utilidad de la llamada relación
umbilical-cerebral, que reflejan el fenómeno hemodinámico de la redistribución
del flujo sanguíneo al cerebro fetal.
La vasodilatación puede evaluarse fácilmente mediante medición
de la arteria cerebral media PI, que disminuye progresivamente con el
empeoramiento de la hipoxemia.
Esta redistribución del flujo sanguíneo cerebral es asociados con peores
resultados perinatales incluida la muerte fetal, y riesgo aumentado de
neurodesarrollo anormal
Por lo tanto- En
sospecha de FGR inicio temprano se requiere evaluación Doppler de la umbilical
y el ductus venoso. La frecuencia del Doppler debe aumentar cuando hay evidencia de disfunción
cardiovascular progresiva. Cuando FGR es
de inicio tardío el Doppler de la arteria cerebral media y la consideración de
su proporción con la umbilical es necesaria para hacer decisiones similares.
Momento del nacimiento- Doppler + cCTGB
El estudio TRUFFLE de 20 centros europeos que aclaró el
manejo del FGR de inicio temprano, se basó en doppler y CTG computarizado (no
visual) con la presencia o no de variaciones de corta duración que en el cCTG
tiene alta correlación con academia fetal- (las variaciones cortas no pueden
ser identificadas en forma visual).
El estudio TRUFFLE llegó a la conclusión de que la
interrupción del embarazo basado en Medición Doppler del conducto venoso junto
con STV obtenido de cCTG condujo a la mejor resultado en neurodesarrollo a
largo plazo (2 años) en los sobrevivientes.
Los criterios de interrupción fueron A-variaciones cortas
cCTGB (menores a 2.6ms entre 26 y 28 s y menores de 3 ms entre 29 y 31. B-desaceleraciones
espontáneas C- flujo diastólico reverso
mas de 32 S y ausencia de flujo venosos mas de 34 S.
Análisis cCTG de la variación de la frecuencia cardíaca
fetal y en particular la STV, brinda una base objetiva sobre la cual evaluar la
condición fetal. STV bajo se asocia con acidemia fetal y muerte fetal, y hay
pruebas sólidas de que la monitorización temprana de la sospecha de FGR con
ductus venoso Doppler y STV (cCTGB) conduce a una óptimo manejo perinatal.
Diferencias entre guías
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