¿Cómo se debe manejar
el síndrome de transfusión feto-fetal?
Depende de varios factores, incluida la gravedad de la
enfermedad y la edad gestacional.
Cuando sea posible, los casos en los que esté indicada la
intervención prenatal deben derivarse a un centro de atención fetal. Para las
pacientes con TTTS sospechado o confirmado en las que exista incertidumbre
sobre la necesidad de terapia, los médicos deben asociarse con un centro de
atención fetal para determinar si es aconsejable una derivación y cuándo.
El asesoramiento a la paciente sobre el pronóstico, las
opciones de manejo disponibles y sus riesgos y beneficios asociados debe
iniciarse en el momento del diagnóstico.
Algunas pacientes pueden optar por la interrupción de todo
el embarazo en función de los posibles riesgos obstétricos y pediátricos a
largo plazo asociados con TTTS y su tratamiento.
En escenarios clínicos en los que un gemelo se ve afectado
desproporcionadamente, como una RCF grave coexistente o una anomalía fetal
importante, las pacientes pueden optar alternativamente por buscar la
terminación selectiva del gemelo afectado mediante una terapia de oclusión del
cordón dirigida.
¿Cuál es el
tratamiento para el síndrome de transfusión feto-fetal en etapa avanzada?
La cirugía láser fetoscópica proporciona tasas de
supervivencia superiores en comparación con el manejo expectante o la
amniorreducción en serie, que era el pilar del manejo del TTTS antes de la
aparición de la cirugía láser
La cirugía láser fetoscópica utiliza láser para fotocoagular las anastomosis
placentarias intergemelares. El enfoque
contemporáneo utiliza una técnica de acceso percutáneo- La cirugía láser fetoscópica
se puede realizar de manera segura con sedación intravenosa materna y anestesia
local o bajo anestesia regional, según las circunstancias clínicas. La
anestesia general rara vez es necesaria. En general, los centros de atención
fetal experimentados ahora informan de sobrevivientes duales en el 50-70% de
los casos con láser, un sobreviviente en el 20-30% de los casos y ningún
sobreviviente en el 10-20% de los casos.
Si bien la mayoría de los sobrevivientes pediátricos después
de la cirugía láser para TTTS tendrán resultados neurológicos normales, la
morbilidad neurológica importante ocurre en el 4-18% de los sobrevivientes
pediátricos a los 2 años o mas.
Recomendamos la cirugía láser fetoscópica como tratamiento
estándar en estadio II a IV que se presenta entre las 16 y 26 semanas de
gestación.
¿Qué complicaciones
pueden ocurrir después de la cirugía láser fetoscópica?
La más común es la
ruptura prematura de membranas (PPROM), que ocurre en aproximadamente una
cuarta parte de los casos. El desarrollo de condiciones de transfusión
fetofetal después de la cirugía láser, como TTTS recurrente o revertido o TAPS,
puede complicar más del 10% de los embarazos .
¿Cuál es el
tratamiento para el síndrome de transfusión feto-fetal en etapa 1?
La cirugía láser fetoscópica para el manejo del síndrome de
transfusión feto-fetal en etapa I es controvertida
Recomendamos un manejo expectante con vigilancia fetal al
menos semanal para pacientes asintomáticas que continúan embarazos complicados
con TTTS en estadio I y considerar la cirugía láser fetoscópica para
presentaciones de TTTS en estadio I entre las 16 y 26 semanas de gestación
complicadas por factores adicionales como sintomatología asociada al
polihidramnios materno.
¿Cuál es el
tratamiento para el síndrome de transfusión feto-fetal diagnosticado en una
gestación temprana (<17 semanas) o tardía (>26 semanas)?
Comparaciones de cirugía láser realizada “temprana” (antes
de las 17 semanas) o “tardía” (después de las 26 semanas) con procedimientos
realizados entre las 17 y 26 semanas de gestación informan tasas de
supervivencia y edad gestacional al momento del parto similares.
En cuanto a los
procedimientos “tardíos”, una pequeña serie que compara la cirugía láser
realizada entre las 26 y las 28 semanas de gestación con casos sometidos a
cirugía láser en edades gestacionales habituales no reveló diferencias.
¿Cuándo se debe
derivar a una paciente a un centro de atención fetal?
Sin terapia, el TTTS en etapa avanzada que se presenta antes
de las 26 semanas de gestación tiene un pronóstico extremadamente malo, con
tasas de pérdida perinatal de al menos el 70% y un riesgo sustancial de
discapacidad neurológica entre los sobrevivientes. Por lo tanto, recomendamos
que todas las pacientes con TTTS que califiquen para la terapia láser sean
derivadas a un centro de intervención fetal para una evaluación, consulta y atención
adicionales (mejor práctica).
¿Cómo se deben
controlar los embarazos después de la terapia láser?
Muchos centros recomiendan un control ecográfico semanal
después de la cirugía láser para detectar el TTTS recurrente o revertido o el
desarrollo de TAPS. Esta vigilancia generalmente incluye estudios de
velocimetría Doppler de la arteria umbilical, el conducto venoso y la arteria
cerebral media de cada gemelo. Después de la terapia láser, sugerimos un
control semanal durante 6 semanas seguido de la reanudación del control cada
dos semanas a partir de entonces, a menos que exista preocupación por el TTTS
posterior al láser, el TAPS posterior al láser o el FGR
La evidencia ecográfica de recuperación después de la
cirugía láser no suele ser inmediata, y la normalización de los hallazgos
ecográficos, incluidos los volúmenes de líquido amniótico, puede llevar
semanas. En los casos en los que no se visualizó la vejiga de un gemelo donante
antes de la intervención, la reaparición de una vejiga llena de orina en los
primeros días después de la cirugía es un signo alentador que se correlaciona
con un aumento del flujo de volumen venoso umbilical hacia ese gemelo.
En un estudio que evaluó los hallazgos hemodinámicos fetales
después de la cirugía láser, se observaron mejoras en los estudios Doppler del
conducto venoso del gemelo receptor y de la arteria umbilical del gemelo
donante en el quinto día después de la terapia, aunque es posible que haya
tiempos más largos hasta la recuperación.
Alternativamente, se
pueden observar anomalías Doppler sostenidas o que empeoran después de la
cirugía láser en casos complicados por varios tipos de complicaciones
posteriores.
¿Cuándo y cómo debe realizarse el parto de los embarazos gemelares
monocoriónicos complicados por el síndrome de transfusión feto-fetal?
Tras la resolución del síndrome
de transfusión feto-fetal tras la cirugía láser fetoscópica y sin otras
indicaciones para un parto más temprano, recomendamos el parto de los gemelos supervivientes
entre las 34 y 36 semanas de gestación . En los embarazos con síndrome de transfusión
feto-fetal complicados por la muerte fetal única posterior al tratamiento,
recomendamos el parto a término (39 semanas) del co-gemelo superviviente para
evitar complicaciones de prematuridad a menos que existan indicaciones para un
parto más temprano.
