Resultados del embarazo
Las mujeres con SOP tienen embarazos de mayor riesgo, y los profesionales de la salud deben asegurarse de que el estado de SOP se identifique durante la atención prenatal y se proporcione el monitoreo y apoyo adecuados.
Los profesionales de la salud deben reconocer que las mujeres embarazadas con SOP tienen un mayor riesgo de lo siguiente: • Mayor aumento de peso gestacional. • Aborto espontáneo. • Diabetes gestacional. • Hipertensión en el embarazo y preeclampsia. • Restricción del crecimiento intrauterino, bebés pequeños para la edad gestacional y bajo peso al nacer. • Parto prematuro. • Cesárea.
La tecnología de reproducción asistida en mujeres con SOP debe considerarse como no conferir un riesgo adicional de aborto espontáneo, parto prematuro, crecimiento fetal deficiente y cesárea, en comparación con lo observado en mujeres sin SOP.
Se debe considerar que las mujeres con SOP no tienen un mayor riesgo de bebés grandes para la edad gestacional, macrosomía y parto instrumental.
Se debe ofrecer una intervención temprana en el estilo de vida a las mujeres embarazadas con SOP, dado el riesgo de un mayor peso basal, un aumento excesivo de peso gestacional y complicaciones del embarazo.
Se debe realizar una medición de la presión arterial al planificar el embarazo o buscar un tratamiento de fertilidad, dado el alto riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo y las comorbilidades asociadas en mujeres con SOP
Se debe ofrecer una OGTT a todas las mujeres con SOP al planificar el embarazo o buscar un tratamiento de fertilidad, dado el alto riesgo de hiperglucemia y las comorbilidades asociadas en el embarazo. Si no se realiza en la fase preconcepcional, se debe ofrecer una OGTT en la primera visita prenatal y repetirla a las 24-28 semanas de gestación.
Metformina en el embarazo
Los profesionales de la salud deben tener en cuenta que no se ha demostrado que la metformina en mujeres embarazadas con SOP prevenga lo siguiente: • Diabetes gestacional. • Aborto espontáneo tardío (12 semanas + 1 día a 21 semanas + 6 días de edad gestacional). • Hipertensión en el embarazo. • Preeclampsia. • Macrosomía o peso al nacer ≥ 4000 g.
La metformina podría considerarse en algunas circunstancias (por ejemplo, riesgo de parto prematuro) para reducir el parto prematuro y limitar el aumento excesivo de peso gestacional, en mujeres embarazadas con SOP.
Se debe informar a las mujeres que las consecuencias de la exposición a la metformina en la salud a largo plazo de la descendencia siguen sin estar claras y existe una sugerencia de aumento de peso en la infancia, aunque la causalidad no es segura.
Los efectos secundarios de la metformina son en su mayoría síntomas gastrointestinales leves y transitorios, y no empeoran durante el embarazo.
Evaluación y tratamiento de la infertilidad
Todo tratamiento de fertilidad en el SOP debe guiarse por el algoritmo de tratamiento de fertilidad (Algoritmo 2). A las personas con SOP se les debe asegurar que el embarazo a menudo se puede lograr con éxito, ya sea de forma natural o con ayuda.
La suplementación vitamínica prenatal debe iniciarse con la terapia de inducción de la ovulación alineada con la atención preconcepcional de rutina. PP Se debe excluir el embarazo antes de la terapia de inducción de la ovulación.
Letrozol
El letrozol debe ser el tratamiento farmacológico de primera línea para la inducción de la ovulación en mujeres infértiles anovulatorias con SOP, sin otros factores de infertilidad.
El uso de letrozol todavía es fuera de etiqueta en muchos países. Donde no está permitido, los médicos podrían usar otros agentes de inducción de la ovulación.
El letrozol no debe administrarse cuando hay alguna posibilidad de un embarazo preexistente, aunque no hay evidencia de mayor teratogenicidad en comparación con otros agentes de inducción de la ovulación.
Citrato de clomifeno y metformina
Metformina versus placebo
La metformina podría usarse sola, en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad, para mejorar las tasas de embarazo clínico y nacimientos vivos, mientras se informa a las mujeres que existen agentes de ovulación más efectivos.
Se debe aconsejar a las mujeres sobre los posibles efectos secundarios gastrointestinales leves con metformina.
La carga de atención médica y recursos, incluyendo monitoreo, viajes y costos, es menor con metformina. Se debe considerar la edad y realizar pruebas de detección de otros factores de fertilidad antes de prescribir metformina.
Citrato de clomifeno versus metformina El citrato de clomifeno podría usarse en preferencia a la metformina en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad, para mejorar la ovulación, el embarazo clínico y las tasas de nacimientos vivos.
El riesgo de embarazos múltiples aumenta con el uso de citrato de clomifeno (solo o en combinación con metformina), y por lo tanto, los ciclos de clomifeno pueden requerir monitoreo por ultrasonido.
Citrato de clomifeno y metformina versus citrato de clomifeno solo El citrato de clomifeno combinado con metformina podría usarse en lugar del citrato de clomifeno solo en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar la ovulación y las tasas de embarazo clínico.
Citrato de clomifeno y metformina versus metformina sola El citrato de clomifeno combinado con metformina podría usarse en lugar de metformina sola en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar las tasas de nacimientos vivos.
Citrato de clomifeno versus letrozol 5Se debe usar letrozol en lugar de citrato de clomifeno en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar la ovulación, el embarazo clínico y las tasas de nacimientos vivos.
La evidencia actual demuestra que no hay diferencia en las tasas de anomalías fetales entre la inducción de la ovulación con letrozol o citrato de clomifeno o la concepción natural.
Gonadotropinas
Se podría considerar el uso de gonadotropinas solas en lugar de citrato de clomifeno en mujeres sin tratamiento previo con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar la ovulación, el embarazo clínico y las tasas de nacimientos vivos
Las gonadotropinas solas podrían usarse en lugar de las gonadotropinas combinadas con citrato de clomifeno en mujeres con SOP que son anovulatorias e infértiles con resistencia o fracaso al citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad.
Las gonadotropinas podrían considerarse en lugar de la combinación de citrato de clomifeno y metformina en mujeres con SOP que son anovulatorias e infértiles, con resistencia al citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad.
En mujeres con SOP anovulatorias e infértiles, con resistencia al citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad, se podría utilizar gonadotropinas o cirugía ovárica laparoscópica, tras asesoramiento sobre una mayor tasa de nacimientos vivos y mayores tasas de embarazos múltiples con gonadotropinas
Las gonadotropinas podrían ser una terapia farmacológica de segunda línea para mujeres con SOP anovulatorias e infértiles, sin otros factores de infertilidad y que han fracasado en la inducción de la ovulación oral de primera línea.
Cuando se prescriban gonadotropinas, se debe considerar lo siguiente: • Coste de la intervención para la inducción de la ovulación. • Experiencia requerida para el uso de la intervención para la inducción de la ovulación. • El grado de monitorización ecográfica intensiva que se requiere. • Se debe utilizar un protocolo de gonadotropina de dosis baja escalonada para optimizar la posibilidad de desarrollo monofolicular.
Implicaciones de un posible embarazo múltiple.
No parece haber diferencia en la eficacia clínica de las preparaciones de gonadotropina disponibles. Al usar gonadotropinas, la mejor práctica clínica es evitar los embarazos múltiples. Las consideraciones aquí incluyen cancelar los ciclos cuando hay más de un total de 2 folículos mayores de 14 mm de diámetro y aconsejar evitar las relaciones sexuales sin protección.
La tasa de nacidos vivos, la tasa de embarazo clínico por paciente y la tasa de ovulación por ciclo son más altas con gonadotropinas que con citrato de clomifeno.
Se debe utilizar un protocolo de gonadotropina de dosis baja para optimizar la posibilidad de crecimiento monofolicular y minimizar los embarazos múltiples.
Cirugía ovárica laparoscópica
La cirugía ovárica laparoscópica podría ser una terapia de segunda línea para mujeres con SOP que son anovulatorias e infértiles, con resistencia al citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad.
Al utilizar la cirugía ovárica laparoscópica, se debe considerar lo siguiente: • Costo comparativo de la intervención para la inducción de la ovulación. • Experiencia requerida para el uso seguro de la intervención para la inducción de la ovulación. • Riesgos tanto intraoperatorios como postoperatorios, que son mayores en mujeres que tienen sobrepeso.
Fertilización in vitro y maduración in vitro
En ausencia de una indicación absoluta para la fertilización in vitro (FIV)/inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), la FIV podría ofrecerse a mujeres con SOP e infertilidad anovulatoria, si las terapias de inducción de la ovulación de primera o segunda línea han fallado.
En mujeres con SOP anovulatorio, el uso de FIV es efectivo y cuando se utiliza la transferencia electiva de un solo embrión, los embarazos múltiples pueden minimizarse.
Las mujeres con SOP que se someten a un tratamiento de FIV/ICSI deben ser asesoradas antes de comenzar el tratamiento sobre el mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica y se deben ofrecer opciones para reducir el riesgo.
Protocolo de hormona liberadora de gonadotropina El protocolo de antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) no se puede recomendar sobre el protocolo largo de agonista de GnRH para mujeres con SOP que se someten a FIV/ICSI para mejorar la tasa de embarazo clínico o de nacimientos vivos.
Se recomienda el uso de un protocolo antagonista de GnRH para mujeres con SOP sometidas a FIV/ICSI, ya que permite el uso de un desencadenante agonista, con la congelación de todos los embriones generados si es necesario, sin comprometer la tasa acumulada de nacimientos vivos, para reducir el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica significativo.
Elección de la hormona folículo estimulante
La hormona folículo estimulante (FSH) urinaria o recombinante podría usarse en mujeres con SOP sometidas a (hiper)estimulación ovárica (controlada) para FIV/ICSI, con evidencia insuficiente para recomendar un tipo particular de preparación de FSH.
Hormona luteinizante exógena
El tratamiento con hormona luteinizante (LH) recombinante exógena no debe usarse de forma rutinaria en combinación con la terapia con FSH en mujeres con SOP sometidas a hiperestimulación ovárica controlada para FIV/ICSI.
Metformina adyuvante La terapia adyuvante con metformina podría usarse antes y/o durante la estimulación ovárica con FSH en mujeres con SOP sometidas a tratamiento de FIV/ICSI con protocolo largo de agonista de GnRH, para reducir el riesgo de desarrollar síndrome de hiperestimulación ovárica y aborto espontáneo.
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