Riesgo de pre-cáncer y
cáncer cervical
Está bien establecido que las mujeres a las que se les
detecta el VPH en una muestra de detección tienen un riesgo significativamente
mayor de precáncer y cáncer cervical en los próximos 5 a 10 años en comparación
con las mujeres a las que no se les detecta el VPH.
El riesgo es mayor en
las mujeres a las que se les sigue detectando el VPH en la detección (es decir,
infección persistente por VPH), en particular si se detecta el mismo genotipo
oncogénico.
De manera similar, el
riesgo de precáncer y cáncer cervical disminuye con el aumento del número de
pruebas consecutivas sin ninguna detección de VPH.
Por lo tanto, lo que importa en términos del riesgo de una
mujer de precáncer y cáncer cervical es que gane control inmunológico, lo que
resulta en la pérdida de la detección del VPH.
Actualmente, no hay evidencia que sugiera una diferencia en
el riesgo de precáncer y cáncer cervical por la fuente de infección, es decir, nueva
detección o redetección.
Aunque el riesgo de precáncer y cáncer de cuello uterino no
parece diferir según la fuente de infección , los factores de riesgo para la
detección del VPH varían según la fuente. Por ejemplo, una nueva infección por
VPH está fuertemente asociada con tener una nueva pareja sexual. En cambio, los
factores de riesgo para la redetección del VPH probablemente sean diferentes y
menos conocidos. Es muy probable que estos factores de riesgo estén
relacionados con el control inmunitario local, por ejemplo, el envejecimiento,
el tabaquismo, el tratamiento inmunosupresor, las enfermedades inmunosupresoras
y posiblemente el microbioma vaginal.
Recomendaciones de detección
La mayoría de los países recomiendan suspender las pruebas
de detección de cáncer cervical entre los 60 y los 65 años, mientras que
algunos países recomiendan suspender las pruebas de detección a los 70 años.
El límite superior de edad se basa principalmente en la
expectativa de vida estimada y en un equilibrio entre los beneficios y los
daños de las pruebas de detección en mujeres mayores.
Algunos países,
incluido Estados Unidos, han definido ciertos criterios de elegibilidad para
suspender las pruebas de detección; es decir, las mujeres deben tener un
registro de al menos dos pruebas de detección normales dentro de los 10 años
anteriores al alta del cribado y no tener antecedentes de neoplasia
intraepitelial cervical grado 2 (CIN2) o peor en los últimos 25 años.
En otros países, como
Dinamarca, las mujeres pueden salir del cribado cuando su última prueba de
cribado es normal, incluso en el caso de anomalías graves previas o cáncer.
Varios estudios han
demostrado que el historial de cribado previo es importante; por ejemplo, las
mujeres con un historial previo de tratamiento escisional para CIN3 tienen un
mayor riesgo de CIN2 o peor en comparación con las que no lo tienen.
Por lo tanto, con el
modelo actualizado de la historia natural del VPH y la evidencia acumulada
sobre la importancia del historial de cribado previo para el riesgo futuro de
una mujer de precáncer y cáncer cervical, podría valer la pena reevaluar los
criterios de salida para el cribado.
Al hablar sobre la vacunación contra el VPH, es importante tener
en cuenta que las vacunas contra el VPH actualmente disponibles son
profilácticas, es decir, previenen la adquisición del virus.
Varios ensayos clínicos han demostrado claramente que,
cuando se administran en la adolescencia temprana, las vacunas contra el VPH
reducen significativamente el riesgo de precáncer y cáncer de cuello uterino,
en particular para las lesiones asociadas con los tipos de VPH incluidos en las
vacunas.
En los últimos años,
se han publicado estudios basados en datos de la vida real que respaldan los
hallazgos de los ensayos clínicos. Los estudios observacionales en la vida real
muestran que la efectividad de las vacunas está fuertemente correlacionada con
la edad en el momento de la vacunación contra el VPH. Cuando se administran a
mujeres sin experiencia sexual (es decir, mujeres que no han estado expuestas
al VPH), es decir, menores de 16 o 17 años, las vacunas son claramente
eficaces.
Sin embargo, la efectividad de la vacunación contra el VPH
en adultos parece variar entre los ensayos clínicos y los estudios
observacionales en la vida real. Por ejemplo, un análisis post hoc de datos de
tres ensayos clínicos sugiere algún efecto de la vacunación contra el VPH en el
riesgo posterior de enfermedad relacionada con el VPH en mujeres seropositivas
al VPH, pero negativas al ADN del VPH (n = 2617).49 Por el contrario, datos del
mundo real con 10 a 13 años de seguimiento muestran que el riesgo de precáncer
y cáncer cervical es casi idéntico al riesgo en mujeres no vacunadas cuando la
vacuna se administra a una edad mayor o como parte de un programa de
recuperación.
Se han observado
hallazgos similares utilizando datos del mundo real para precáncer y cáncer de
ano, vulva y vagina.
Estos hallazgos sugieren que las mujeres ya estaban
expuestas al tipo de VPH que causaba su precáncer cervical antes o en el
momento de la vacunación. En conjunto,
estos hallazgos pueden sugerir un impacto limitado de la vacunación contra el VPH
en adultos en la carga de cáncer relacionado con el VPH, ya que la pérdida de
la detección del VPH no confiere que no haya infección cervical; El VPH puede
estar presente como una infección crónica latente o de bajo nivel por debajo de
umbral del nivel de detección.
. Si bien puede parecer improbable que una mujer haya estado
expuesta a todos los tipos de VPH incluidos, por ejemplo, en la vacuna
nonavalente contra el VPH, es importante considerar que la prevalencia del VPH
disminuye con el aumento de la edad, alcanzando del 5% al 10% en mujeres de
50 años o más,lo que sugiere un riesgo mínimo de nueva adquisición de VPH en
mujeres mayores, aunque este riesgo probablemente varía entre países.
Por lo tanto, el cribado sigue siendo el método más
importante de prevención del cáncer de cuello uterino en mujeres no vacunadas.
Conclusión La
comprensión actualizada de la historia natural del VPH tiene importantes
implicaciones clínicas, como el asesoramiento clínico de las mujeres en el
cribado y las recomendaciones sobre la vacunación contra el VPH en adultos.
Por lo tanto, es imperativo que los proveedores de atención
médica y los investigadores estandaricen los conceptos y la terminología
utilizados según el modelo actualizado de la historia natural del VPH, en
particular porque muchos países han adoptado o planean adoptar la prueba del
VPH como parte del cribado cervical de rutina.
