A QUIEN HACER CASO CON EL MANEJO DE LA COLESTASIS

Leemos una revisión comparativa de las principales guías

Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines

 Matthew J. Bicocca

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 231 (2018) 180–187

QUE ES?

Colestasis del embarazo es un estado reversible que comienza en el segundo o tercer trimestre, y se caracteriza por prurito, aumento de ácido biliar sérico y-o  aumento de las  concentraciones de enzimas hepáticas- en ausencia de otros trastornos sistémicos u otros trastornos hepatobiliares.  Esta relacionado a la alteración de las proteínas de transporte que los estrógenos pueden provocar en algunas ptes.  Se relaciona a óbito, pretérmino y asfixia.

Hay enorme variedad de opiniones en el manejo, esta es una revisión comparación de las principales guías

• ·         American College of Gastroenterology (ACG)
• ·         American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
• ·         Royal Australian New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists
• ·         Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
• ·         Society of Obstetricians and Gynaecologists of  Canada
• ·         Royal College of Physicians of Ireland
• ·         Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

·         Prurito pertinaz sin erupción en el tercer trimestre

·         Algunas guías agregan de palmas y plantas , predominio nocturno y que altera el sueño

·         Ictericia y elevación de bilirrubinas en el 20%

Diferenciar de las siguientes condiciones obstétricas

·         Preeclampsia

·         HELLP

·         hígado graso agudo de embarazo

y dermatológicas:

pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo ,eccema xerosis, pénfigo gestacional, reacciones alérgicas a medicamentos - Enfermedad hepática (hepatitis viral y autoinmune, tracto biliar). obstrucción, esteato-hepatitis no alcohólica  y  abuso (drogas, alcohol).

Todas las guías recomiendan estudiar ácidos biliares y pruebas de función hepática, incluyendo transaminasas y bilirrubina, como punto de partida

DiferenciaR de hepatitis sobre- todo si hay ictericia o bilirrubinas altas

Factores de riesgo-

Antecedentes personales o familiares de colestasis en el embarazo, para algunas guías hepatitis C- múltiples alteraciones genéticas se han encontrado.

DIAGNÓSTICO

1- Clínica más alteración inexplicada de ácidos biliares  y-o enzimas hepáticas elevadas, que se resuelve terminado el embarazo.  (cualquier elevación de gama glutamil transpeptidasa o ácidos biliares).  RCOG pone énfasis de que no se necesitan ácidos biliares aumentados.

Si las alteraciones persisten al finalizar embarazo hay que reconsiderar el diagnóstico (todas las guías).

SEGUIMIENTO

Algunas guías recomiendan seguimiento semanal con función hepática y finalización si se agrava. (Ej RCOG)

Testear hepatitis viral, virus de Epstein Barr, citomegalovirus, Cirrosis biliar primaria y colangitis.  Ecografía hepatobiliar-  Alguna guía recomienda recomienda repetir alanina transaminasa (ALT), bilirrubina, gGT, concentraciones de ácidos biliares y tiempo de protrombina si los valores eran normales en la presentación pero el prurito es persistente

TEST ANTENATAL

Los estudios de salud fetal no han probado ser efectivos- ni movimientos fetale, moritoneo dopler o ecografías.

TRATAMIENTO MÉDICO

Acido ursodesoxicólico mejora la función hepática y reduce prurito. Sólo ACG dice q tiene beneficios fetales. Las dosis recomendadas varían en cada guía y según severidad entre 250mg cada 8 hasta 750 cada 8.

Vitamina K entre 5 y 10 mg día a todas las que se eleva el tiempo de protrombina

Corticoides solo para maduración pulmonar (no es superior a AUDCólico para prurito y reduce la eficacia de este último.  No hay otros tratamientos con evidencia científica que lo sustente

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

Una guía recomienda a las 37 semanas (ACG)

RCOG plantea inducción en término temprano cuando hay alteraciones severas (no las define)

SAMNCP  inducción a las 38 cuando ácidos biliares superan a 100

SMFM entre 37- 38 o demostrada maduración pulmonar fetal

PERO  

No hay ICAs que tiengan el poder suficiente para comparar resultados del parto en diferentes edades gestacionales, independientemente de Gravedad de la enfermedad, para la prevención de la morbilidad –mortalidad perinatal.

OTRAS

El monitoreo intraparto (algunas) y controlas coagulación (por vit K)- En 6 semanas debe normalizarse todo sino plantear otra patología. La clínica en pocos días

Para las mayoría de las guías no contraindica ACO- la recurrencia es de 45 a 90% según guía