Management of a woman with a previous spontaneous preterm birth
Charlotte Oyston Katie Groom
OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 28:11-12 dic 2018
caso
24 años g3
partos 2
Los 2
partos ocurrieron a las 32 semanas, concurre ahora con un nuevo embarazo de 12
semanas- pregunta si hay alguna forma de predecir si va a ocurrir o no otro
parto de pre- término
FIBRONECTINA FETAL (VAGINAL)
Proteína fetal
que se encuentra entre corion y decidua y no se debería encontrar en vagina
luego de la fusión de ambas. La aparición luego de las 18 semanas habla de la
disrupción de esta interfase, puede ser por inflamación om en forma mecánica-
se asocia a parto de pre- término. Se toma de fondo de saco posterior , mas de
50 ng ml es considerada positiva.
Comparado con
las pacientes sintomáticas tiene menor sensibilidad (90 vs 75%) pero similar
especificidad (casi 90%). Por eso no se utiliza en pacientes a sintomáticas. Sin
embargo usando test cuantitativos y utilizando como valor de corte 10 ng ml
tienen una alta sensibilidad
MEDIDA DE LA LONGITUD DEL CERVIX
Ya se ha
demostrado que el riesgo de PP está directamente relacionado al acortamiento
del cérvix (durante el embarazo).
Debe ser
medida por TV y con las siguientes condiciones- vejiga vacía- durante 5 minutos
y sin presionar trasductor. Hay un gran estudio de la NHICD (The
National Institute of Child Health and Development) que demuestra esta relación,
50% de las mujeres que tienen cuello
menor a 15 mm tendrán parto antes de las 35s
COMBINADOS
Fibronectina combinado con cuello da el mayor rendimiento
según estudio de NHICD- FN elevada con
cuello menor de 25mm tan una predicción de más del 90% de parto antes de las
35.
Cuello corto + FN alta -
alto riesgo…más 65%
Cuello largo + FN baja riesgo bajo
La combinación funciona mejor con la fibronectina
cuantitativa y el riesgo aumenta mucho con valores de más de 200. Fibronectina cuantitativa , longitud de
cuello y antecedentes combinados dan un buen cálculo .
calculador con la aplicación bajada
de www.quipp.org.
QUE HACER FRENTE AL RIESGO ELEVADO
CERCLAGE profiláctico
Hay una revisión previa en blog pero la evidencia sostiene la
indicación el cerclaje en embarazos únicos, cuando hay antecedentes de partos
inmaduros o pérdidas fetales, con diferencias entre el número de pérdidas según
guías. La indicación “ecográfica” solamente, no muestra beneficios.
Cerclage o progesterona
Como el cerclaje lleva sus complicaciones hay algunos
estudios que tienden a recomendar progesterona frente a beneficios similares.
Habría que saber cuando se debe preferir una estrategia frente a otra
No hay ninguna evidencia que apoye el uso simultáneo de
ambas estrategias
PROGESTERONA
Hay 40 estudios
randomizados que apoyan el uso de progesterona y por ello se ha incorporado a
las principales guías clínicas. PERO…. Los 2 últimos mayores estudios (OPPTIMUM
y PROGRESS) no han mostrado beneficios
en pretérmino ni en mortalidad neonatal .
Se ha encomendado a un comité “The
Evaluating Progestogens for Prevention of Preterm birth International
Collaborative (EPPPIC)” la dilucidación
de este punto cuyas conclusiones están para salir.
PESARIO
El primer pesario ARABIN mostró beneficio en reducción de
parto de pre- término. Luego aparecieron más estudios conflictivos en sus
resultados- Un subsiguiente meta análisis no mostró beneficios. Hay mejores
estudios en marcha.
ESTRATEGIAS SIN EVIDENCIAS DE SOPORTE PARA REDUCCION DEL PP
- Uteroinhibicion frente al parto de pre- término clínico
- Screening de infecciones vaginales
- Tratamiento de la enfermedad periodontal
- Reposo en cama reducción de estrés etc
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