Una de las cesáreas que más dificultades y complicaciones es
la del período expulsivo con cabeza ya encajada. Se acompaña de complicaciones algunas graves
para madre e hijo.
La falta de espacio para desencajar la cabeza fetal lleva
frecuentemente a desgarros uterinos, con sangrado abundante- lesiones vesicales
y ureterales- y para el futuro mayor incidencia de parto prematuro.
Hay mayor trauma fetal
y los problemas para elevar la cabeza fetal hasta la incisión uterina
pueden verse agravados por los intentos de sacar la cabeza durante una
contracción uterina que limita la flexión de la columna fetal.
Estas dificultades pueden estar asociadas con traumatismos
del parto, como fracturas de cráneo, hemorragia subgaleal e intracraneal, y/o
retrasar el nacimiento de un feto ya comprometido, lo que lleva a encefalopatía
isquémica hipóxica y, en raras ocasiones, a muerte perinatal.
1.
Desimpactación manual vaginal- pre incisión
Las pautas canadienses sugieren mantener las piernas de la
mujer en estribos y bajarlas de modo que los muslos queden paralelos al abdomen
de la mujer, una posición llamada “pata de rana”, para facilitar la
desimpactación vaginal antes de la incisión y/o durante la operación.
Si decide adoptar este enfoque, el equipo debe asegurarse de
tener mesas de operaciones adecuadas donde se pueda mantener esta posición sin
comprometer el soporte anestésico- la desimpactación se realiza como sigue
2.
The Fetal Pillow –
es un dispositivo que se inserta por vía vaginal, antes de iniciar
la cesárea, para elevar la cabeza fetal, - el dispositivo es un globo de
silicona suave que se infla constantemente hacia arriba desde una plataforma
debajo del globo. Se utiliza cuando se realiza una cesárea tercer plano o parto
vaginal fallido.
Un metanálisis
italiano 10 estudios con 1326 mujeres), publicado en 2021, informó una
reducción del intervalo entre la incisión y el parto, una reducción de la
pérdida de sangre estimada y una reducción de las tasas de extensión de la
incisión uterina y transfusión de sangre.
La revisión también sugirió una posible mejora en algunos
resultados neonatales, incluido el pH arterial y la reducción de los riesgos de
sepsis e ingreso a la UCIN.
3.
Desimpactación abdominal
El diámetro transversal de la
pelvis materna suele ser más ancho por encima de la cabeza impactada que el
diámetro anteroposterior. Por lo tanto, al obstetra puede resultarle útil
introducir la mano en dirección anterolateral para llegar por debajo de la
cabeza del feto, manteniendo la muñeca recta y el brazo en la línea media para evitar
la aplicación de presión sobre los ángulos uterinos
La biomecánica del trabajo de
parto sugiere que una cabeza flexionada presenta el diámetro anteroposterior
más pequeño de la cabeza fetal en la pelvis. El obstetra debe establecer la
posición de la cabeza fetal e intentar pasar la mano por la cara o el occipucio
para flexionarlo. Luego se debe elevar la cabeza hacia la incisión uterina con
el tirón aplicado hacia la cabeza de la mujer, y no hacia el techo, hasta que
esté fuera de la pelvis.
El obstetra debe intentar mantener
el brazo recto, en la línea media y paralelo al cuerpo de la mujer para evitar
presión sobre el segmento inferior del útero y presión lateral sobre los
ángulos uterinos que pueden ser vulnerables a los desgarros. Esto se puede facilitar
ajustando la altura de la mesa o usando un escalón, y el obstetra girando hacia
la cabeza de la mujer si usa su mano dominante, o hacia los pies de la mujer si
usa su mano no dominante. La cabeza del feto debe elevarse de manera tranquila
y controlada; el obstetra debe utilizar toda la mano para mantener la flexión
de la cabeza del feto, evitando al mismo tiempo cualquier movimiento brusco o
la aplicación de presión con las yemas de los dedos. Los obstetras pueden
flexionar y elevar la cabeza del feto más fácilmente usando su mano no
dominante.
4.
Relajación Uterina
Puede ocurrir una contracción uterina cuando el operador
introduce su mano en el útero, provocando la inmovilización de la columna fetal
y dificultando la desimpactación de la cabeza fetal. Una pausa en esta etapa
brinda tiempo para la relajación uterina espontánea. El uso planificado de tocoliticos puede
ayudar
5.
Desimpactación vaginal por empuje
Usando una mano y dedos para elevar suavemente la cabeza
fetal.
Algunos informes de han sugerido una asociación entre la
técnica de empuje vaginal y la fractura de cráneo perinatal, aunque el
mecanismo preciso de la lesión no está claro. Es axiomático que empujar hacia
arriba la cabeza fetal con uno o dos dedos podría aumentar el riesgo de
traumatismo fetal; sin embargo, esto no explica las fracturas parietales más
comunes que no pueden relacionarse con la presión directa de los dedos. Además,
es difícil flexione la cabeza utilizando únicamente las yemas de los dedos; La
desimpactación vaginal manual realizada correctamente con los dedos en forma de
copa facilita una mejor flexión y elevación de la cabeza fetal. Para lograr un acceso vaginal adecuado para
esto, las piernas de la mujer deben reposicionarse en semilitotomía con las
rodillas flexionadas y los muslos en abducción.
La desimpactación vaginal es un proceso combinado en el que
el obstetra operador intenta desimpactar desde arriba y el médico ayuda
empujando hacia arriba desde abajo.
El asistente (partera u obstetra) debe insertar toda su mano
en la vagina -Los dedos deben avanzar hacia el hueco sacro y extenderse a lo
largo de la cabeza fetal. , con la superficie palmar aplanada de los cuatro
dedos y el pulgar utilizada para acunar la cabeza fetal. Los médicos deben
evitar usar las yemas de los dedos o solo uno, dos o tres dedos para empujar
hacia arriba vaginalmente.
Se deben evitar los movimientos de presión y la aplicación
de presión puntual excesiva. Si no se logra ningún progreso o si alguno de los
médicos considera que no es seguro continuar, se debe abandonar la
desimpactación vaginal y reposicionar las piernas fuera de la semilitotomía.
6.
Desimpactación por extracción podálica reversa
La extracción podálica inversa se utiliza ampliamente a
nivel internacional, particularmente en entornos de bajos recursos- pero- puede aumentar el riesgo de lesiones en las
extremidades, incluidas fracturas femorales y humerales por lo que es esencial
que los obstetras estén capacitados sobre cómo realizar estas técnicas de parto
de manera segura.
El operador debe introducir su mano en el segmento superior
del útero para agarrar uno o ambos pies fetales. Si es difícil identificar un
pie, el operador puede seguir la espalda del bebé, pasar por las nalgas y bajar
hasta una pierna para agarrar un pie. Los pies pueden estar resbaladizos y se
puede utilizar una compresa. Se debe aplicar tracción constante y continua a
uno o ambos pies hacia los pies de la mujer para flexionar la cintura y sacar
las piernas y las nalgas. Después de que las nalgas hayan salido a través de la
incisión uterina, para sacar los brazos, el cuerpo del bebé debe debe rotarse
suavemente en la línea media, asegurándose de que la espalda esté anterior y
rotando al bebé para sacar cada brazo por turno (maniobra de Lovset), evitando
al mismo tiempo cualquier aplicación de presión en el abdomen del bebé.
Después del parto de ambos brazos, se debe aplicar una
tracción suave hacia la cabeza de la mujer para sacar la cabeza del feto. Si la
cabeza no sale fácilmente con una tracción suave, se puede emplear una maniobra
de Mauriceau-Smellie-Veit para flexionar la cabeza del bebé. Para lograr esto,
el operador debe apoyar el cuerpo del bebé sobre su brazo, y promover la
flexión colocando su primer y tercer dedo sobre los pómulos del bebé mientras
aplica presión simultánea en el occipucio con la otra mano; Debe evitarse la
hiperextensión del cuello fetal.
7.
Maniobra de Patwardhan
Es una modificación de la extracción de nalgas inversa, en
la que los brazos se extraen primero. Se utiliza más comúnmente en la India,
donde se desarrolló la técnica por primera vez.
Esta es también una técnica
que requiere una formación especializada y eficaz y una práctica dedicada,
posiblemente mediante simulación (ver
artículo )
8.
Ampliación de la incisión
Si no hay acceso suficiente para que el operador expulse la
presentación de nalgas se puede realizar una incisión en T o en J invertida
para mejorar el acceso.
El operador debe asegurar una visión operativa clara y
protejer al bebé usando su mano no dominante entre la incisión y el feto
mientras realiza una incisión vertical hacia arriba en el segmento superior. Es
posible que el operador también necesite extender la incisión uterina si
encuentra un anillo de Bandl.
Todas estas maniobras deben ser enseñadas mediante
simulación- la eficacia comparativa y el
entrenamiento simulado pueden verse en el artículo original
