viernes, 31 de julio de 2020
viernes, 3 de julio de 2020
REPOSO EN EL EMBARAZO ??
LECTURA DE
Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #50: The role of activity restriction in obstetric management
The
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) endorses this
document.
AJOG 2020
en prensa
El reposo es una de
las más intervenciones mas comunes para embarazadas- riesgo de parto prematuro -contracciones uterinas;
borramiento cervical, RPM, HTA, RCIU, PP, Amenaza de aborto, embarazo múltiple.
Etc, etc.
No obstante las evidencias muestran que esta medida no
solo falla proporcionar beneficios pero también de hecho son perjudiciales.
Algunos de los efectos nocivos son aumento de peso materno inadecuado, menor peso
al nacer, pérdida ósea, un aumento riesgo
de eventos tromboembólicos.
Además, la restricción de la actividad puede
conducir a costos financieros significativos con el resultado pérdida de
salarios . La restricción de la actividad prolongada y la hospitalización
también se asocian con estrés de la
maternidad debido a la separación de la familia y la pérdida de empleo
.
PARTO DE PRETÉRMINO EN EMBARAZOS ÚNICOS
ACOG no recomienda reposo para prevenir parto de
pretérmino-
Varias ICAs ( Hobel - Elliott) no fueron capaces de demostrar
incidencia en la restricción de la actividad física o reposo en el P de
pretérmino.
Un reciente estudio secundario -Maternal-Fetal Medicine
Unit Preterm Prediction Study evaluó la
incidencia del reposo en el riesgo de parto de pretermino
Las mujeres fueron evaluadas para riesgo de parto
prematuro a las 23 a 24 semanas de gestación. Los indicadores de un riesgo
elevado incluyeron síntomas de parto prematuro como contracciones o dolor
lumbar, fibronectina fetal positiva o hallazgos como acortamiento cuello
uterino o prolapso de membranas.
Contrariamente a lo esperado el reposo se asoció con más riesgo de PP.
Otro estudio de Grobman para efecto de la progesterona en PP
también asoció reposo con mayor riesgo de P- prematuro. Varios estudios
observacionales van en la misma dirección.
RECOMENDACIÓN DE SMFM
contra el uso rutinario de cualquier tipo de restricción de actividad
en mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro basado en síntomas de parto
prematuro o acortamiento cuello uterino
HTA
No hay demostración alguna de que el reposo reduzca las
posibilidades de que se presente HTA en embarazo- En la actualidad, la
evidencia sobre el uso de restricción de la actividad para la prevención o el
manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo es demasiado limitada
para informar recomendaciones
RPM
En estos casos se restringe actividad para prevenir
procidencia de cordón. Pero no hay estudios específicos al respecto
RCIU
La mayoría de los RCIU son por insuficiencia placentaria y
habitualmente se indica reposos con la esperanza de que esta mejore.
Solo un ICA al respecto no demuestra diferencias pero con
escaso N (101)
RECOMENDACIÓN DE SMFM
Dada la falta de datos que demuestren definitivamente que la
restricción de actividad mejora los resultados en embarazos complicados por
FGR, PPROM, HTA, junto con la evidenciade los efectos adversos del re´poso,
sugerimos que no se prescriba para el tratamiento de embarazos complicados por
FGR, PPROM o enfermedades hipertensivas.
EMBARAZO MÚLTIPLE
Asociado a altas tasas de pretérmino es común que se
prescriba reposo- Un metanálisis de 7 ICAS (2010)no pudo demostrar beneficio en
parto de pretérmino si en mejor peso al nacimiento. Un posterior metanálisis 2017 diferenció
reposo en estricto (cama) o parcial. 6 nuevas ICAS no demostraron diferencia
alguna ni en PP ni en peso. Otro estudio
(Maloni) identifica resultados negativos
por estrés Materno, ganancia de peso etc.
RECOMENDACIÓN DE SMFM
contra el uso de hospitalización de rutina y restricción de actividad
para el prevención del parto prematuro
en mujeres con gestaciones múltiples
RIESGOS
Inmediatos efectos de la posición horizontal es la cefalea, congestión
nasal y reflujo gastro esofágico. A las
48 hs se reabsorben 600ml de líquido extracelular aumenta la excreción de
electrolitos y baja la volemia. Después
de varios días incrementa la insulino resistencia y comienza una pérdida ósea
significativa.
El aumento de la presión
intraabdominal deteriora la oxigenación. Hay una pérdida de masa muscular. El reacondicionamiento endocrino, (alteración
del ciclo) reduce la inmuno competencia.
Hay un aumento del riesgo de Diabetes G y consiguiente
preeclampsia
Otro riesgo importante es el de TEP que comienza a las 18 hs
del reposo
EFECTOS PSICOSOCIALES
Comparado con quien no se le indica reposo hay mas disforia,
ansiedad y depresión.
En particular, el tiempo prolongado en la cama puede
resultar en sentimientos negativos y preocupación excesiva que puede manifestarse
como síntomas somáticos.
Las mujeres
informaron ansiedad sobre la amenaza de perder a su hijo por nacer, culpa por
la separación de otros niños y seres queridos, y preocupación por la pérdida
del empleo o la situación financiera La pérdida de salarios puede conducir a
importantes preocupaciones financieras
lunes, 29 de junio de 2020
CERCLAJE DE EMERGENCIA EN EMBARAZO GEMELARES
LECTURA DE
Physical Exam Indicated Cerclage in Twin pregnancy: a Randomized Controlled Trial
Amanda Roman
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.06.047
American Journal of Obstetrics and Gynecology
En prensa junio 2020
En embarazos únicos el cuello medido menor a 1cm (en el
segundo trimestre) se asocia a elevada tasa de pretérminos.
El cerclaje de emergencia se denomina cuando se realiza con
un cuello dilatado más de 1 cm al examen físico – especuloscopía
En embarazos únicos el cerclaje en estas condiciones se ha
mostrado eficaz.
En embarazos gemelares solo hay una ICA de 10 pacientes con cerclaje
e indometacina contra
13 de reposo hay múltiples estudios caso control que
comparan cerclaje de gemelares contra nada o contra cerclaje en únicos, con
resultados contradictorios.
Esta ICA tiene como objetivo evaluar si el cerclaje indicado
por examen físico puede reducir la tasa
de pretérminos y resultados perinatales adversos antes de las 34 semanas de
gestación en mujeres con embarazo gemelar y dilatación cervical asintomática de
1-5 cm antes de 24 semanas en
comparación con ningún cerclaje .
La intervención es indometacina ATB y cerclaje
ICA multicéntrica de 8 maternidades de julio 2015 a julio
2019- embarazos biamnióticos con 1 a 5 cm de dilatación entre las 16 y 24
semanas
Excluidos MOMO- Rciu-T-Transfusor- anomalías estructurales,
alteraciones genéticas etc.
Excluidos contraciones después de 12 horas de observación
corioamnionitis- sangrado – membranas prolapsadas en vagina. También membranas
rotas y previo cerclaje ya realizado.
Se tomaron muestras endocervicales (PCR) para gérmenes específicos y para vaginales.
Solo 70 fueron reclutadas de las que quedaron 30 17 cerclaje 13 no cerclaje, con el 50% del
estudio en marcha el comité de ética recomendó suspender el estudio por franca
reducción de la mortalidad perinatal del grupo de cerclaje.
La tasa de pretérmino (antes de 34s) fue 70% en el grupo cerclaje contra 100% en el
control.
La tasa de latencia al nacimiento fue mayor en el grupo de cerclaje
La tasa de mortalidad perinatal fue de 17% en el grupo cerclaje
contra 77% en el control
En mujeres de menos de 24 semanas con gemelar asintomático pero
con una dilatación entre 1 y 4 cm- una combinación de Indometacina – cerclaje y ATB-redujo los nacimientos de
pretérmino- pretérminos mas severos y la mortalidad .
Estos resultados son concordantes con otros estudios
observacionales y fueron tan espectaculares (a pesar del escaso número de participantes), que llevaron a la
suspensión del reclutamiento.
sábado, 27 de junio de 2020
EL USO RUTINARIO DE PROGESTERONA VAGINAL EN EMBARAZO GEMELAR AUMENTA EL PARTO DE PRETÉRMINO
LECTURA DE
Early vaginal progesterone versus
Placebo in Twin Pregnancies for prevention of spontaneous preterm birth
(EVENTS):
A
randomised double-blind trial Anoop Rehal
DOI:
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.06.050
American Journal of Obstetrics and
Gynecology 23 June 2020
En embarazos gemelares la tasa de prematuridad es 10 veces
superior a los embarazos únicos
Hay una estrecha evidencia de en embarazos únicos con cuello
corto la administración de entre 90 y 200 mg de progesterona reduce las partos
de pretérmino, si alteraciones negativas a nivel del feto-RN
En contraste hay 6 trials previos que usaron hasta 400mg de
progesterona en embarazos gemelares sin efecto positivo. Se plantea Lla hipótesis de que eventualmente esto pudiese
estar relacionado a dosis insuficiente o uso tardío.
Este trials está diseñado para evaluar la dosis de 600mg comenzando de las 11-14 semanas hasta las 34.Es una ICA desarrollada en Europa en 22 maternidades con 2
dosis de 300mg vaginal.
Se incluyeron bibi- mono bi- se excluyen Mono Mono y fetos transfundido-
perfusor, óbito de una de ellos, o anormalidades estructurales.
Se midió parto de pre término entre 24 y 33 semanas Fueron randomizadas más de 1900 pacientes
En el grupo placebo 8.3% hubo de partos en ese período
contra 10.4% en el de progesterona
En el sub grupo con adherencias significativas al
tratamiento las diferencias de aumento del parto de pretérmino en el grupo de
progesterona es más marcada (9.5% contra
5.9%).
Estos resultados no solo no demuestran efecto positivo sino
que se trata de una intervención peligrosa (que eventualmente puede estar
relacionado al inicio precoz o la dosis) , que no fue informada en los trials
previos (con efecto neutro).
En los metanalisis previos se planteaba algún beneficio sólo en
los casos con cuellos extremadamente cortos.
El estudio de subgrupos en este
trial sugiere tendencia al beneficio si el cuello es corto y tendencia al
aumento del parto de pretérmino con cuello no acortado
.
En este trial no se seleccionó tratamiento según longitud de
cuello.
A la luz de estos nuevos conocimientos el uso de
Progesterona rutinaria en el embarazo gemelar debe ser contraindicado.
jueves, 25 de junio de 2020
viernes, 5 de junio de 2020
PATERNIDAD Y PREECLAMPSIA
LECTURA DE
Type of paternal sperm exposure before pregnancy and the risk of preeclampsia: a systematic review
Daniele Di Mascio MD
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive en prensa 26 mayo 2020
La teoría de los factores paternos que juegan un papel en el
desarrollo de la preeclampsia se basa en la observación de
- una disminución del riesgo de preeclampsia después de una exposición espermática paterna prolongada.
- una mayor incidencia de preeclampsia en embarazos concebidos con un nuevo padre
- bajo riesgo en nulíparas con misma pareja
- Otros estudios demuestran una reducción del riesgo de 5% por mes de cohabitación
- una alta incidencia de hipertensión en la espermodonación y en la doble donación de gametos para fiv.
- un uso previo del DIU se ha demostrado que está asociado con una reducción general de preeclampsia que fue mayor cuando la remoción ocurrió dentro de un año antes del embarazo.
Este estudio es una revisión sistemática que analizó
exposición general de esperma (ya sea cohabitación sexual,
sexo oral o métodos de barrera de falta de uso);
convivencia sexual (≥12 meses);
sexo oral (con o sin ingesta de esperma);
falta de uso de métodos de barrera.
Y su relación con la pre eclampsia
Se analizaron 7 estudios con más de 7 mil pacientes
Tomado globalmente no hubo diferencias en la incidencia de
preeclampsia pero sí al tomar sólo las primigestas- en ellas la falta de exposición
si marcó diferencias significativas.
Las tasas menores de PE se ven en la cohabitación más de 12
meses y las tasas más altas con el uso de preservativo.
La evidencia de que la nuliparidad se asocia
significativamente con un mayor riesgo de
PE está estrechamente relacionado con la hipótesis de que
las mujeres nulíparas tienen tolerancia inmune reducida a los antígenos de
esperma paterno, y esto también es respaldado por datos epidemiológicos que
muestran un mayor riesgo de preeclampsia asociado con cualquier cambio en
paternidad.
En este estudio, se observa una disminución significativa en
la tasa de preeclampsia en mujeres nulíparas con mayor exposición al esperma
paterno y en todas las mujeres que informan convivencia sexual durante más de
12 meses.
sábado, 30 de mayo de 2020
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL
LECTURA DE
nuevo doc 2020 -SMMF
nuevo doc 2020 -SMMF
Diagnosis and Management of Fetal Growth Restriction
Juliana
Gevaerd Martins, MD, Joseph R. Biggio, MD, MS;, Alfred Abuhamad, MD
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)
American Journal of Obstetrics and Gynecology
Prensa en corrección
RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO FETAL
20% se deben a patología genética o malformaciones
30 a 40% a insuficiencia placentaria
La mayoría de los óbitos se dan en fetos pequeños y la tasa
de muerte perinatal en 10 veces mayor en fetos con Restricción del crecimiento
fetal.
Riesgo a largo plazo de diabetes e HTA (modulación
epigenética)
Frecuentes secuelas neurocognitivas
TERMINOLOGÏA
Restricción del crecimiento fetal- fetos cuyo peso estimado está debajo del P
10 y PEG a recién nacidos con peso debajo del P
10 (ACOG).
El término RCIU debe ser sustituido por restricción del
crecimiento fetal (RCF)
Muchos RCF no resultan en
PEG y muchos PEG no fueron diagnosticados como RCF
20% de las RCF resultan en fetos pequeños constitucionales,
sanos, porque esta diferenciación es crucial en el manejo.
Hay consenso de denominar RCF cuando el peso estimado es
menor al P10
CLASIFICACIÓN
Momento del
diagnóstico
De inicio precoz antes de las 32 semanas
Más severo- expresión en doppler en un patrón más claro-
anomalía de las arterias umbilicales, luego ductus y deterioro de de parámetros
biofísicos. Está asociado frecuentemente
a preeclampsia-
También las patologías genéticas son de inicio precoz y
asociados a anomalías fetales y del líquido amniótico.
De inicio tardío después de las 32 semanas.. la mayoría de
los RCF 70%- menos asociado a trastornos
hipertensivos- La anomalía del doppler
se ve en la circulación cerebral y no en las umbilicales.
Severidad
Peso estimado por debajo del P3 se asocia a malos resultados independiente
del resultado del doppler, por lo que se considera severo- Cuanto menor sea el
percentil mayor el riesgo de óbito.
El doppler partológico es un elemento de severidad
Simetría
La valoración de la simetría como elemento pronóstico
(utilizado en el pasado) carece de valor.
MANRJO RCF
Consideraciones
generales
No hay estrategias preventivas demostradas como
exitosas- Los aportes nutricionales y el
reposo carecen de valor preventivo.
Hay 2 meta-analisis que plantean una modesta reducción de RCF
con dosis bajas de AAS. Un nuevo estudio designado para prevención de pre
eclampsia no lo pudo demostrar, (Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention Trial (ASPRE).
Con estos datos ACOG no recomienda AAS con
esta finalidad, así como tampoco la Heparina de bajo peso molecular ni el
sirdenafil.
La reducción de la mortalidad depende del diagnóstico y la
interrupción oportuna del embarazo, lo que implica un balance entre riesgo de
óbito y los efectos de la prematuridad.
La decisión depende de los factores maternos (ej.
preeclampsia severa), el grado de severidad del RCF , el bienestar fetal y la
edad gestacional. Este es el factor más
importante , entre las 28 y 32 semanas la mortalidad se reduce entre 1 y 2%
diarios.
El manejo de la preeclampsia es clave, está en el 50% de ECF
y 75% de3 los severos, y en estos casos las interrupciones son más
precoces. RCF puede preceder a la
expresión clínica de preeclampsia.
En esta decisión no hay algoritmos de consenso dadas las
variables en juego
La aproximación más lógica demostrada es la guía del doppler
en la arteria umbilical- derivado del estudio “Trial of Umbilical and Fetal
Flow in Europe (TRUFFLE)”.
Diagnóstico inicial
Con el diagnóstico hay que realizar una ecografía
estructural detallada ya que el 20% de RCF se debe a anomalías congénitas genéticas
o estructurales.
El hallazgo de RCF más anomalías del líquido amniótico o
estructurales deben indicar la necesidad de estudio genético con eventual
microarray.
La posibilidad de anomalía cromosómica en RCF sin alteración
del líquido amniótico ni estructural no es tampoco despreciable (6 a7%) y puede
duplicarse con microarray.
Se recomienda estudio genético con microarray a toda RCF
inexplicable y de inicio precoz (antes de las 32s)
Las infecciones connatales no se asocian con este tipo de
RCF salvo el citomegalovirus- Frente RCF inexplicable en la punción es
recomendable estudiar CMV por PCR. Las pruebas serológicas maternas en ausencia
de signos ecográficos son de utilidad limitada.
Doppler Umbilical
Son utilizadas el índice de pulsatibilidad de la arteria
umbilical (IP)- Índice de resistencia (IR) o la relación sisto diastólica.
(SD). Estos índices serán patológicos
cuando superen el percentil 95- además
la afectación en la diástole, ausencia de flujo o flujo reverso.
Estos son elementos de insuficiencia
placentaria que ayudan a diferencial a los constitucionales.
El uso del doppler umbilical es una herramienta fundamental
en los embarazos de alto riesgo, no así en los de bajo riesgo.
La afectación de los flujos diastólicos reflejan un
deterioro de la función placentaria. Ausencoa de flujo diastólico el riesgo de
óbito es de aprox 7% y con flujo reverso , es de 19%.
Recomendamos que una vez que se diagnosticado la RCF el Doppler
de la arteria umbilical debe realizarse
cada 1 a 2 semanas para evaluar el deterioro. Si se
reduce el flujo en diástole o es una RCF severo la valoración deberá ser
semanal.
La ausencia de flujo en
diástole requiere una evaluación cada 48hs.
Si hay flujo reverso se recomienda hospitalización , corticoides para interrupción
con controles CTGB y doppler 2 a 3 veces
en el día hasta interrumpir.
Ductus venoso
Las anormalidades doppler en el ducto venoso implica alta morbi-mortalidad
perinatal- Ausencia de onda A 20% de mortalidad y reversa 45% de mortalidad.
Refleja congestión venosa a derecha y baja compliance miocárdica.
La anomalía del DV con resistencias umbilicales normales
refleja una etiología alternativa a la insuficiencia placentaria, posiblemente
relacionado con la presencia de anomalías cardíacas, vasculares o genéticas
fetales.
Si bien la ausencia o
inversión de la onda A del conducto venoso representa una etapa avanzada del
feto esta es poco común
Se necesita investigación prospectiva para dilucidar aún más
el papel del Doppler del conducto venoso en embarazos con RCF de inicio
temprano antes de que su uso se pueda recomendar.
Doppler de la arteria
cerebral media
La arteria cerebral media es el vaso más grande de la
circulación cerebral fetal y transporta aproximadamente 80% del flujo sanguíneo cerebral.
La hipoxemia fetal asociada con la restricción del
crecimiento da como resultado una vasodilatación cerebral, un mecanismo adaptativo
temprano denominado efecto conservador del cerebro.
La medición del flujo a través de la arteria cerebral media
usando Doppler puede identificar el vasodilatación, que puede calificarse
utilizando el índice de pulsatilidad (PI) o la relación cerebro-placentaria (RCP).
La RCP se calcula dividiendo el IP de la arteria cerebral media por la arteria
umbilical.
Los estudios han demostrado que del 15% al 20% de los fetos
de inicio tardío con crecimiento restringido y con flujo sanguíneo umbilical
normal tiene hallazgos Doppler de vasodilatación en la arteria cerebral media
de cerebro.
Sin embargo la evidencia
actual parece insuficiente para tomar la cerebral media como patrón de
conducta para CFR de inicio tardío.
Doppler de la Uterina
Es un marcador de la remodelación de las arterias
espiraladas durante la placentación. La falla de este mecanismo determina la
insuficiencia placentaria de la preeclampsia y CFR. La caída del flujo se ve como IP mayor a P95
o la aparición de NOCH diastólico.
No
obstante tiene por si solo limitada utilidad para predecir pre-eclamsia , RCF,
etc. la asociación con marcadores
bioquímicos mejora la eficacia diagnóstica , pero estos test no tienen
validación aun.
Este documento se expresa en contra de utilizar la evaluación Doppler del conducto venoso,
cerebral media o arteria uterina para el manejo clínico de rutina de la FGR de
inicio temprano o tardío.
Cardiotocograma
Este documento apoya el uso semanal de CTGB desde el momento
del diagnóstico y viabilidad, con una frecuencia que puede aumentarse de
acuerdo a las alteraciones doppler
Perfil Biofísico
Las opiniones sobre el valor del perfil biofísico en RCF han
pasado por varias etapas.
Las últimas revisiones no lo recomiendan- se necesitan
estudios que evalúen PF junto con doppler.
Volumen de LA
Oligoanmios definido como un bolsillo mayor de menos de 2cm. Si
bien hay una escasez de datos del oligoamnios como marcador, las guías clínicas
recomiendan nacimiento después de 34,6 semanas en un RCF con oligoamnios.
Pronóstico neonatal
El pronóstico es proporcional al peso fetal. Entre 24 y 29
semanas los malos resultados se multiplican x 4 si se compara con fetas de peso
normal.
El momento de
interrupción
Interrupción 38-39 semanas en RCF entre P3 y 10 a pesar de
doppler normal
Se recomienda interrupción si a las 37 semanas RCF presenta
doppler alterado con afectación de los flujos diastólicos-
Interrupción a las 37 semanas si RCF es severo (menor a p3)
a pesar de que no se encuentre doppler patológico.
Interrupción a las 33 -34 semanas con doppler con ausencia
de flujos diastólicos.
Interrupción 30-32 s si hay flujo reverso
Vía
La vía depende del escenario en el momento. Hay una
tendencia a recomendar cesárea cuando se alteran los flujos diastólicos.
Otras recomendaciones
Recomiendan corticoides antes de las 36.6 si se espera el
nacimiento en los próximos 7 días
Sulfato de magnesio para neuro protección antes de 32s
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