¿Qué es la rotura
prematura de membranas pre y periviable?
“Periviable” denota
el período en el que el feto puede sobrevivir fuera del útero con
intervenciones de soporte vital, pero aún con un alto riesgo de muerte o
morbilidades graves.
Las tasas de supervivencia neonatal hasta el alta en este
período varían del 23% al 27% para los nacimientos a las 23 semanas de
gestación, del 42% al 59% para los nacimientos a las 24 semanas de gestación y
del 67% al 76% para los nacimientos a las 25 semanas de gestación.
Los partos antes de las 23 semanas de gestación tienen una
tasa de supervivencia neonatal del 5% al 6%, y la tasa de morbilidad grave es
del 98% al 100% entre los sobrevivientes.
¿Cuáles son las
opciones de tratamiento después de un diagnóstico de rotura prematura de
membranas previable y periviable?
Las opciones de tratamiento para la rotura prematura de
membranas previa y periviable incluyen el tratamiento expectante y la atención
del aborto.
Después del diagnóstico deben ser evaluadas para detectar
signos y síntomas de infección, hemorragia y trabajo de parto en curso, lo que
podría descartar el tratamiento expectante como una opción.
En particular, aunque la amniocentesis puede ser útil para
diagnosticar una infección intra-amniótica, no debe retrasar el tratamiento
clínico descrito anteriormente.
¿Cuáles son las
consideraciones éticas clave al tratar a pacientes embarazadas con rotura
prematura de membranas previa y periviable?
El algoritmo de evaluación del riesgo materno de la Sociedad
de Medicina Materno-Fetal resume los complejos factores médicos y contextuales
que afectan el riesgo materno en el embarazo:
(1) la capacidad del sistema de atención médica para controlar
la afección,
(2) el pronóstico para el feto y el neonato,
(3) la capacidad de la paciente embarazada para controlar la
afección,
(4) el deseo de la persona de estar embarazada y
(5) la experiencia de los profesionales de la atención
médica locales o disponibles ( Figura 1 ).
La integración de estos factores con la tolerancia o la
visión del riesgo de la paciente puede informar la toma de decisiones con
respecto al manejo del embarazo después de una rotura prematura de membranas
pre- y periviable.
En el caso de las mujeres embarazadas estables con rotura
prematura de membranas (PPROM) periviable que desean continuar con el embarazo
y no tienen contraindicaciones para la conducta expectante, un marco ético
puede ayudar a la paciente embarazada a sopesar los riesgos y beneficios
Los principios de beneficencia (“hacer el bien”) y no
maleficencia (“abstenerse de causar daño”) pueden guiar las decisiones sobre el
tratamiento para mejorar la vida de otra persona sin aumentar el daño ni
prolongar la vida asociada con un sufrimiento significativo, respetar la
autonomía, la justicia requiere brindar una atención equitativa
¿Cómo se debe
asesorar a las embarazadas con rotura prematura de membranas pre y periviable
sobre las opciones de tratamiento?
El escenario de la rotura prematura de membranas pre y
periviable es único porque continuar el embarazo tiene un riesgo materno
sustancial y no tiene ningún beneficio materno directo aparte del posible
beneficio emocional de intentar mejorar los resultados para el feto, y el
aborto no tiene ningún beneficio fetal o neonatal aparte de prevenir
potencialmente el sufrimiento después del nacimiento de un neonato
extremadamente prematuro.
Recomendamos que reciban asesoramiento individualizado sobre
los riesgos y beneficios maternos y fetales tanto de la atención del aborto
como de la conducta expectante para orientar una decisión informada.
A todas las pacientes con rotura prematura de membranas pre y
periviable se les debe ofrecer atención del aborto. La conducta expectante
también se puede ofrecer en ausencia de contraindicaciones (GRADO 1C)
¿Cuáles son los
riesgos maternos asociados con el manejo expectante de la rotura prematura de
membranas previa y periviable antes del parto en comparación con la atención
del aborto?
En comparación con la atención del aborto, el manejo
expectante de la rotura prematura de membranas pre y periviable aumenta el
riesgo de múltiples complicaciones maternas, incluidas infecciones, hemorragias
y muerte.
En general, de los pacientes que inicialmente eligieron un
manejo expectante, el 37% experimentó morbilidad materna sin supervivencia
neonatal, el 23% tuvo morbilidad materna y un bebé que sobrevivió hasta el alta
hospitalaria, el 24% no tuvo morbilidad materna ni supervivencia neonatal, y
solo el 16% evitó la morbilidad materna y tuvo un bebé que sobrevivió hasta el
alta
¿Cuáles son los
resultados perinatales y de latencia promedio asociados con el manejo
expectante de la rotura prematura de membranas previa y periviable?
Dado que el manejo expectante de la rotura prematura de
membranas pre y periviable no proporciona ningún beneficio médico directo a la
embarazada, la probabilidad de supervivencia y morbilidad neonatal es a menudo
primordial para la toma de decisiones.
El objetivo principal del manejo expectante después de una
rotura prematura de membranas previa y periviable en pacientes que desean
continuar con el embarazo es alcanzar una edad gestacional en la que el neonato
pueda sobrevivir con intervenciones de soporte vital después del nacimiento.
Una mejor medida de la latencia después de una PPROM previa
y periviable puede ser la proporción de individuos cuyos embarazos alcanzan la
viabilidad después de un manejo expectante. Un estudio de cohorte prospectivo PPROMXIL-III encontró que el 40% de las
personas que se sometieron a un manejo expectante lograron la viabilidad,
definida en este estudio como 24 semanas de gestación, con una latencia media
de 9 días
En la cohorte canadiense, solo el 27% de las personas que se
sometieron a un manejo expectante lograron la viabilidad con una latencia media
de 7 días. Cabe destacar que hubo una amplia variación en la latencia en ambos
estudios.
Una de las principales preocupaciones es la hipoplasia
pulmonar y muerte o enfermedad pulmonar grave, sin embargo, la hipoplasia
pulmonar es difícil de predecir prenatalmente.
En la cohorte PPROMEXIL-III, 4 de cada 10 neonatos nacidos
vivos que no sobrevivieron hasta el alta fueron diagnosticados con hipoplasia
pulmonar, lo que sugiere que puede ser un gran contribuyente a la mortalidad
neonatal, la dificultad respiratoria y la displasia broncopulmonar son comunes
entre los neonatos sobrevivientes, con incidencias de hasta el 50% al 80%.
Se han observado otras complicaciones neonatales menos
comunes, como deformidades esqueléticas, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, sepsis y retinopatía del prematuro, en hasta el 5%
al 25% de los casos.
A largo plazo problemas respiratorios ,una peor función
pulmonar, hipertensión pulmonar leve y menor consumo máximo de oxígeno , más
dificultades motoras y una tendencia hacia más problemas de aprendizaje y
atención.
¿Existen factores
clínicos que puedan predecir los resultados con el manejo expectante ?
Entre todas las características obstétricas la edad gestacional más tardía y un mayor
volumen de líquido amniótico residual se asocian de manera más consistente con
una mejor supervivencia perinatal.
El volumen de líquido amniótico residual después de PPROM
también se asocia con resultados neonatales diferenciales. Sin embargo, el anhidramnios no excluye
definitivamente la supervivencia, ya que estudios previos han informado tasas
de anhidramnios que van del 7% al 38% entre los neonatos sobrevivientes.
La edad materna >35 años y la gestación gemelar se
asociaron con mayores probabilidades de morbilidad materna compuesta,
incluyendo sepsis, ingreso en la unidad de cuidados intensivos, insuficiencia
renal aguda, necesidad de legrado uterino o histerectomía, trombosis venosa
profunda, embolia pulmonar, necesidad de transfusión sanguínea, necesidad de
readmisión o muerte .
¿cuáles son las
intervenciones preparto que mejoran los resultados perinatales?
Antibióticos
Se recomiendan antibióticos de amplio espectro para el
tratamiento de la rotura prematura de membranas previa y periviable a las
<34 semanas de gestación y se pueden considerar entre las 20 0/7 y las 23
6/7 semanas para prolongar la latencia y reducir la morbilidad neonatal.
El régimen antibiótico recomendado incluye un ciclo de 7
días de terapia antibiótica con una combinación de ampicilina intravenosa y
eritromicina durante 48 horas, seguido de amoxicilina oral y eritromicina
durante 5 días adicionales según los datos de un ensayo clínico aleatorizado.
La azitromicina se
puede utilizar como una alternativa a la eritromicina en entornos donde no está
disponible, dado que los estudios observacionales no han encontrado evidencia
de una disminución de la eficacia y un beneficio potencial con tasas reducidas
de corioamnionitis.
Se debe evitar la amoxicilina-ácido clavulánico porque se ha
asociado con un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante.
Corticosteroides
prenatales, sulfato de magnesio
En relación con otras intervenciones prenatales que pueden
utilizarse durante el tratamiento expectante de la PPROM en edades
gestacionales posteriores, no se recomienda la administración de
corticosteroides prenatales y sulfato de magnesio hasta el momento en que el
equipo de atención médica considere apropiado un ensayo de reanimación neonatal
y cuidados intensivos y la paciente lo desee
Las amnioinfusiones
seriadas y el amnioparche se consideran en investigación y deben usarse solo en
un entorno de ensayo clínico; no se recomiendan para el cuidado de rutina de la
ruptura prematura de membranas previa y periviable.
¿Debe retirarse el
cerclaje cervical transvaginal después de una rotura prematura de membranas pre
y periviable?
No existe consenso en torno al manejo del cerclaje después
de una rotura prematura de membranas previa y periviable a cualquier edad
gestacional.
El manejo del cerclaje después de una PPROM es similar al manejo del cerclaje después de
una PPROM a edades gestacionales posteriores
Es razonable retirar el cerclaje o dejarlo en su lugar
después de analizar los riesgos y beneficios e incorporar la toma de decisiones
compartida .
¿Cuáles son los
riesgos en embarazos posteriores?
El único factor que se asoció de forma independiente con el
parto prematuro recurrente después de una rotura prematura de membranas previa
fue el antecedente de otro parto prematuro previo.
La colocación de cerclaje para el manejo de embarazos
posteriores después de una PPROM periviable se asoció con mayores
probabilidades de parto prematuro en un estudio de cohorte retrospectivo en
Israel
Sobre la base de los datos existentes limitados, en
embarazos posteriores después de un historial de PPROM previable o periviable,
recomendamos seguir las pautas para el manejo de personas embarazadas con un
parto prematuro espontáneo previo.
El cerclaje indicado por la historia debe reservarse para
individuos con características históricas clásicas de insuficiencia cervical o
una pérdida inexplicable en el segundo trimestre en ausencia de desprendimiento
de placenta.
